내용액제(시럽 및 현탁액 등),정장생균제의 요양급여 적용기준이 변경됨을
고시했으나, 문의사항이 많아 해당 급여기준 질의응답을 추가로 올려드립니다.
급여처방시 주의 바랍니다.
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약제 급여기준 신설(‘11.10.1)
1. 내용액제(시럽 및 현탁액 등)
□ 내용(고시 제 2011-74호. ‘11. 10. 1)
동일성분의 정제 또는 캡슐제가 있는 내용액제(시럽 및 현탁액 등)는
허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여로 인정하며,
허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. (개별 고시가 있는 내용액는 해당 고시기준을 따름)
다만, 제산제 및 Sucralfate제제는 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등 에 따라 필요·적절하게 투여 시 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
가. 만 12세 미만 소아에게 투여한 경우
나. 고령, 치매 및 연하곤란 등으로 정제 또는 캡슐제를 삼킬 수 없는 경우
□ 질의응답
Q. 동일성분의 기준은 무엇인가요?
A. 동일성분의 기준은 ‘동일성분의약품 중복처방 관리에 관한 기준(고시 제2010-10호. ’10. 5. 1.)과 동일하게 적용됩니다.
※ “동일성분 의약품”이라 함은 국민건강보험법 시행령 제24조제3항 및 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제8조제2항 에 의한 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품을말함
(예) 123101ATB, 123102ATB, 123102ATR, 123104ATR은 모두 동일성분 의약품에 해당됨
Q. 동일성분 이지만 액제와 정제 등이 허가사항이 다른 경우도 동일 적용되나요?
A. 내용액제의 고시는 동일 성분 이면서 약제의 효능 효과가 동일한 약제에 한하여 적용됩니다
약제의 허가사항이 상이한 경우는 허가사항 범위 내에서 사용하여 주시기 바랍니다.
Q. 고령환자의 기준은 몇세 인가요?
A. 환자의 연령이 많다고 해서 액제의 급여가 모두 허용되지는 않습니다. 고령으로 인해 정제나 캡슐제를 삼키지 못하는 환자에 한하여 액제의 급여가 인정되며 고령은 일반적으로 65세이상을 의미 합니다.
Q. 내용액제의 급여기준에서 예외로 적용되는 약제가 있나요?
A. '제산제와 Sucralfate'는 교과서 및 임상근거 등에서 ‘정제 또는 캡슐제’ 보다 내용액제(시럽 및 현탁액)가 위산중화작용이 뛰어나며 작용이 빠르다고 언급하고있어 '제산제와 Sucralfate'는 허가사항 범위내에서 환자의 증상 에 따라 필요적절하게 투여시 요양급여가 인정됩니다.
Q. 개별고시가 있는 액제는 어떻게 적용해야 하나요?
A. ‘액제형 철분제제’와 같이 개별고시가 있는 내용액제는 해당 고시 기준을 따라야 합니다
2. Probiotics(정장생균제)
□ 내용(고시 제 2011-74호. ‘11. 10. 1)
○ 정장생균제의 임상효과는 균주특이성(strain specific)이 있으므로 인정가능한 상병 및 그에 따른 유효한 균주를 선택하여 쓰는 것이 바랍직함
○ 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여로 인정하며, 허가사항 범위 이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값전액을 환자가 부담함.
- 아 래 -
가. 6세미만의 급성감염성설사
나. 설사를 유발하는 항생제의 치료를 받고 있는 6세 미만의 항생제연관설사
다. 괴사성 장염
