공지사항

안녕하세요. 다솜정보 관리자입니다.

7월 자보EDI 심평원 위탁 변경관련 사전 업데이트가 있었습니다.

업데이트내용과, 자보EDI 심평원 위탁을 위한 준비사항을 안내해드리겠습니다.

업무에 참고하시기 바랍니다.

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 ◎ 사전업데이트 진행일자 : 2013년 7월 16일 14:00

 ◎ 최종업데이트 예정일자 : 2013년 8월  5일  00:00

 ◎ 고시

   1. 고시번호 : 국토교통부고시 제2013-391호

   2. 시행일 : 2013년 7월1일 진료분부터 시행

   3. 내용 : 자동차보험 진료수가에 대한 심사·조정업무가 보험회사와 공제조합에서 심사기관인 

       건강보험심사평가원으로 위탁

   4. 개정사유 : 자동차보험 진료수가의 심사․조정업무를 건강보험심사평가원에 위탁함에 따라

       자동차보험 진료수가에 관한 기준 적용범위, 진료수가 인정범위 및 산정방법, 진료수가의 청구·

       지급 절차및  방법등을 위탁 심사체제에 맞게 개정하고자함.

◎ 진료비청구

  - 2013.6.30 진료분까지는 기존대로 보험회사등에 청구해야됨

  - 지역구분 없이 모두 심사평가원(본원)으로 청구

  - 보험회사별로 청구서와 명세서를 각각 구분하여 작성

  - 기존의 분할청구(중간청구) 불가능, 주단위나 월단위로 청구

    (다솜정보 프로그램에서의 자보청구시 외래 는 월단위·주단위청구,  입원은 월단위 청구 가능)

   - 청구시 지급보증 한도 초과시 한도액만큼만 청구

※ 지급보증번호란 : 자동자보험 진료수가의 지급의사와 한도를 통지하는관리번호

 

   - 이의제기: 신청기간 심사결과통보서 받은날부터 10일이내

Ⅰ. 프로그램설명

1.  자보사 등록

      기존자보사 코드와 EDI자보코드 매칭 기초자료: 기타코드: 조합코드관리에서 누락된

      자보사코드를 등록합니다.

   ①  화면상단 자보사 등록의 EDI 자보사 코드를 확인합니다.

            

   ②  하단의 등록된 자보사를  클릭하여,  상단의 EDI 자보코드와 일치하게 입력한뒤

          저장버튼을 클릭합니다. (EDI거래처 ID는 생략가능)

     ※ 자보사 코드는 병원에서 사용하는 자보사자체코드 이므로 위의 정보와 달라도 무관합니다.

          EDI 자보코드를 상단의 정보와 비교하여  확인하시기 바랍니다.

           

2.   자보 비급여목록 정리

보험코드가 없는 재료대는 급여, 비급여치료재료 목록으로 고시된 재료만 인정되므로,

보험코드가 없는 재료대는 재료대신고및 청구가 불가능합니다.

따라서, 기존사용하던 코드는 청구코드를 부여해서 재등록하셔야 됩니다.

예시) 기존상급병실료 비급여코드를 수정하는경우,

         

기초자료: 수가코드: 상급병실료 코드조회후 청구코드를 입력합니다.

자보탭에서 비급여->보험급여로 수정후 신규버튼을 누릅니다.

          

클릭☞  자동차보험진료수가파일 다운받기

 

 

 

 2-1 . 자체코드 상한가 적용란 추가

 

 

    ① 자보코드를 효율적으로 관리하기 위하여, 자체코드등록 수가화면에

        상한가적용란이 추가되었습니다.

 

    

      - 상한가적용란에 체크가 되어있는경우

       : 단가작업이 실행시, 해당 자체코드가 개정된 연합회코드의 수가금액으로 단가가 변경 됩니다.

 

     -  상한가적용란에 체크가 빠져있는경우

       : 단가작업 실행시, 연합회 코드의 단가변경이 있어도, 등록해놓은  실구입가 단가가  유지 됩니다.

 

    ※ 최종 업데이트시, 실거래가로 등록된 자보코드를 관리하기 위하여,

  

          자체코드 수가의 상한가적용 체크가 일괄적으로 적용 될 예정 입니다.

       ②  자보자체코드 실구입가로 신규등록 시, 반드시 상한가 적용체크를 뺀 상태로

             등록 하시기 바랍니다. (체크시, 단가작업시 변경된 연합회코드의 단가적용됨)

 

       ③  이미 자보 자체코드의 단가를  실구입가로 등록한  기관 은  자체코드를 불러

             상한가적용 체크를 빼고, 저장작업 을 해주셔야 합니다.

 

 

 

 

3.     접수방법

자보환자 지급보증번호, 지급보증한도액 기재란신설

자보환자 접수시 보험회사등에 지급보증번호를 확인하여 명세서에 반드시 기재하여야 합니다.

 

         

。지급보증번호 : 의료기관이 보험회사등으로부터 자동차보험 진료수가의 지급의사와 

    지급 한도를 통지받은 ‘교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서’ 상에 기재된 관리번호 입니다.

   청구시  “-“를 포함하여 기재 합니다.(지급보증한도액은 병원관리차원에서 기재)

 

。사고번호 : 보험회사등이 자동차사고에 대해서 각 사고별로 부여한 사고접수번호입니다.

    청구시 “-“를 포함하여  반드시 기재 하여야 합니다.(지급보증번호, 사고번호 미기재시

    심사불능처리   예정)

 。자동차손해배상보장법에 따르면 보험회사등이 알린 지급보증한도를 초과한 진료비의 경우

      환자에게 직접 청구가능 합니다.

。사고접수번호 샘플

 

                  

 

 

 

 4.   자동차보험 [환자납부액] 설정기능 추가

 

 환자납부액:  의료기관이 교통사고화자로부터 직접 받은 진료중 보험회사등의

 보상책임이 있어 보험회사등으로부터 심사평가원에 세부내역을 심사청구할 것을

 요청 받은 진료비  입니다.

    ① 자보환자 처방내역중 "환자납부액"으로 처리할 코드에 마우스오른쪽을 클릭후

         아래와 같이, " 자보 환자납부처방적용" 을 클릭합니다.

 

    ②   " 환자납부액의 발생사유를 기재" 창이 뜨면 해당내역의 발생사유기재를 입력합니다.

          (환자 납부액은 지정할 처방내역마다 적용하셔야 합니다.) 

 

 

 

    ③ 이미 적용된 환자납부액을 취소할경우, 우측마우스를 눌러 "자보환자납부처방 미적용"을

        클릭합니다.

    ④ 환자납부액으로 적용된 처방은 수납시 본인부담금란에 표시 됩니다.

    ⑤  집계시 화면심사 특정내역에 MJ002 로 표시되어 기재됩니다.

   

 

5.  비용산정목록표, 비급여약제 구입목록표등 필수자료 제출

자동차보험 진료수가 기준에 따라,

가격이 별도로 정해지지 않은 약제 및 치료재료의 경우에는 실구입가격을,

행위의 경우에는  진료에 소요된 실제비용을 산정토록 되어있기 때문에

실구입 가격과 진료에 소요된 실제비용의 확인을 위해

진료수가 최초 청구시 및 단가 (비용)이 변경 될때마다 구입내역목록표를 제출 하셔야 합니다.

      ※   제출방법

 

 

 

6.  심평원 자보진료비 포털 이용방법 (보험 및 산재 KTEDI 사용시 해당)

 ◎    보험청구시 심평원 포털을 사용하지 않은 기관은 자보심평원청구를 위해,

        심평원설치프로그램을 다운받아 설치하셔야합니다.

   

      ※ 설치파일경로 : 심평원 홈페이지 (www.hira.or.kr)  → 요양기관업무포탈 →

           왼쪽하단 '진료비청구프로그램' 다운후   설치

          >>진료비청구포털 설치프로그램 바로 다운받기

    설치진행시 , 아래와 같이 환경설정을 셋팅하는 화면이 나옵니다.

 

  

    ⓛ 요양기관기호 를 입력합니다.

    ②  KT EDI 서비스 이용모드 를 선택합니다.

    ③ 위와같이, SAM 파일 경로가 설정 되어있는지 확인합니다.

    ④ 실행환경의  PC 시작시 자동실행, PC 해킹 보안 사용 앞의 체크를 빼고, 다음설치를 진행합니다.

    ⑤ 설치를 마치면 바탕화면에    심평원 진료비 청구 아이콘이 생성 됩니다.

         해당 아이콘을 실행하면 아래와같은 화면이 나옵니다.

         화면의 오른쪽 상단 환경설정을 누르면, 설치시 셋팅했던 화면이 뜨고 셋팅확인과  변경 을

         할 수 있습니다.

   

 

 ※ 8월 5일 최종 업데이트 이전에  심평원 자동차보험 위탁심사를 위한

     자보 비급여코드 정리작업과  자료제출 사전작업을 하시기 바랍니다

 ※ 자동차보험 심사결과의 이의신청 기간은 10일입니다.

       10일 이내에 이의신청을 하셔야 인정되오니 참고하시기 바랍니다.

 <첨부파일>

 

>>자동차보험 진료수가파일 다운받기