공지사항

안녕하세요. 다솜정보 관리자입니다.

7월 1일부터 시행된 자동차보험 EDI 관련 본사문의사항이 많아, FAQ로 정리하여 안내해드립니다.

자보환자가 있는 우리병원은 반드시 필독하시어 업무의 혼돈이 없길 바랍니다.

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[심평원위탁 자보청구 최종 업데이트 예정일자 : 2013년 08월 05일 00시]

Q1.  2013년 7월 1일 이전부터 입원하여 계속 진료중 이거나 7월에 퇴원한 환자의 청구는어떻게 해야 하나요?

A1. 진료내역을 분리하여  2013년 7월 1일 이전진료분은 해당 보험사로 서면청구를 진행 하시고,

      2013년 7월 1일 이후진료분은 심사평가원 자동차보험심사센터(EDI)로 청구하시면 됩니다.

      7월 진료분 청구시 분리청구 코드구분”3”과 최초입원개시일은 프로그램에서  자동으로 들어갑니다.

Q2. 명세서 작성방법 및 청구주기는 어떻게 되나요?

 
A2. 명세서 작성방법 및 청구주기는 건강보험과 동일합니다.

       즉, 입원은 통합 작성하고, 외래는 일자별로 작성하여 월단위 또는 주단위로 청구하여야 합니다.

      (프로그램상 입원은 월단위청구만 가능)

Q3. 상급병실료는 어떻게 청구하나요?

A3. 보험회사등이 상급병실 사용에 대해 지급 보증한 경우에 교통사고환자가 실제 사용한 상급병실료에

       대하여 산정하며, 보험회사등이 지급 보증한 근거자료(지급보증서 등)를 첨부하여야 합니다

Q4. 지급보증 지연등으로 인해 의료기관이 자보환자에게 직접 받은 [환자납부액]은 어떻게입력 하나요? 그리고 환자납부액에 대한 특정내역(MJ002)는 어떻게 입력하나요?

환자납부액:  의료기관이 교통사고화자로부터 직접 받은 진료중 보험회사등의

 보상책임이 있어 보험회사등으로부터 심사평가원에 세부내역을 심사청구할 것을

 요청 받은 진료비  입니다.

 

 

 

    ① 자보환자 처방내역중 "환자납부액"으로 처리할 코드에 마우스오른쪽을 클릭후

         아래와 같이, " 자보 환자납부처방적용" 을 클릭합니다.

    ②  " 환자납부액의 발생사유를 기재" 창이 뜨면 해당내역의 발생사유기재를 입력합니다.

          (환자납부액은 지정할 처방내역마다 각각 적용하셔야 합니다.)

 

   

   ③ 이미 적용된 환자납부액을 취소할경우, 우측마우스를 눌러 "자보환자납부처방 미적용"을

           클릭합니다.

    ④ 환자납부액으로 적용된 처방은 수납시 본인부담금란에 표시 됩니다.

    ⑤  집계시 화면심사 특정내역에 MJ002 로 표시되어 기재됩니다.

Q5. 지급보증번호란 무엇이며, 청구시 기재 방법은?

 
A5. 지급보증번호는 의료기관이 보험회사등으로부터 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 ‘교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서’ 상에 기재된 관리번호이며, 청구시에는 “-”를 포함하여 기재하여야 합니다.

※ ‘사고번호’및 ‘지급보증번호는 ‘-‘를 포함하여 모두입력하셔야 합니다.
입력하지 않거나 “-“를 제외후 입력하시면 접수 반송됨을 알려드립니다.

Q6. 기 진료가 완료된 자보환자 외래, 또는 입원환자의경우 사고번호 및 지급보증번호는 어떻게 수정해야되나요?

 
A6. 이미 입력한 외래환자, 입원환자 모두 이력변경을 진행해야합니다.

      이력변경화면에  자보 지급보증번호 , 지급보증한도액 등 자보환자 정보입력란이 추가되었습니다.

 

Q7. 건강보험 및 산재는 KTEDI를 사용하고있습니다. 자보만 심평원포털을 이용하려면 어떻게해야되나요?

A7. 보험청구시 심평원 포털을 사용하지 않은 기관은 자보심평원청구를 위해,

        심평원설치프로그램을 다운받아 설치하셔야합니다.

※ 설치파일경로 : 심평원 홈페이지 (www.hira.or.kr)  → 요양기관업무포탈 → 왼쪽하단 '진료비청구프로 

     그램' 다운후   설치

          >>진료비청구포털 설치프로그램 바로 다운받기

    설치진행시 , 아래와 같이 환경설정을 셋팅하는 화면이 나옵니다.

 

  

    ⓛ 요양기관기호 를 입력합니다.

    ②  KT EDI 서비스 이용모드 를 선택합니다.

    ③ 위와같이, SAM 파일 경로가 설정 되어있는지 확인합니다.

    ④ 실행환경의  PC 시작시 자동실행, PC 해킹 보안 사용 앞의 체크를 빼고, 다음설치를 진행합니다.

    ⑤ 설치를 마치면 바탕화면에    심평원 진료비 청구 아이콘이 생성 됩니다.

         해당 아이콘을 실행하면 아래와같은 화면이 나옵니다.

         화면의 오른쪽 상단 환경설정을 누르면, 설치시 셋팅했던 화면이 뜨고 셋팅확인과  변경 을

         할 수 있습니다.

   

     

Q8. 상급 병실료 / 팔걸이 / 캐스트는 어떻게 등록 하나요?

예시) 기존상급병실료 비급여코드를 수정하는경우,

         

기초자료: 수가코드: 상급병실료 코드조회후 청구코드를 입력합니다.

자보탭에서 비급여->보험급여로 수정후 신규버튼을 누릅니다.

          

클릭☞  자동차보험진료수가파일 다운받기

 

    ① 자보코드를 효율적으로 관리하기 위하여, 자체코드등록 수가화면에

        상한가적용란이 추가되었습니다.

 

    

      - 상한가적용란에 체크가 되어있는경우

       : 단가작업이 실행시, 해당 자체코드가 개정된 연합회코드의 수가금액으로 단가가 변경 됩니다.

 

     -  상한가적용란에 체크가 빠져있는경우

       : 단가작업 실행시, 연합회 코드의 단가변경이 있어도, 등록해놓은  실구입가 단가가  유지 됩니다.

 

    ※ 최종 업데이트시, 실거래가로 등록된 자보코드를 관리하기 위하여,

         자체코드 수가의 상한가적용 체크가 일괄적으로 적용 될 예정 입니다.

       ②  자보자체코드 실구입가로 신규등록 시, 반드시 상한가 적용체크를 뺀 상태로

             등록 하시기 바랍니다. (체크시, 단가작업시 변경된 연합회코드의 단가적용됨)

 

      ③  이미 자보 자체코드의 단가를  실구입가로 등록한  기관 은  자체코드를 불러

             상한가적용 체크를 빼고, 저장작업 을 해주셔야 합니다.

 ※ 자동차보험 심사결과의 이의신청 기간은 10일입니다.

       10일 이내에 이의신청을 하셔야 인정되오니 참고하시기 바랍니다.