공지사항

안녕하세요. 다솜메디케어 관리자입니다.
국민건강보험공단 홈페이지에  
외래진료 본인부담 차등화 시행 관련 안내가 있어 게시합니다.
관련업무에 참고하시기 바랍니다.

과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하기 위해 연간 365회 초과 외래 이용자의 본인부담률을 요양급여비용 총액의 100분의 90으로 상향하는 ‘외래진료 본인부담 차등화’ 제도가 ’24.7.1. 시행됨에 따라 주요사항을 안내드립니다.

○ (법적근거)  ① 「국민건강보험법」 시행령 제19조제1항 [별표 2] 제5호의2 (2024.4.19.개정)

                        ② 보건복지부 고시 제2024-131호 「외래진료 본인부담 차등 기준 등에 관한 고시」(2024.6.28.제정)

○ (적용대상) 매해 1월 1일부터 12월 31일까지 외래진료 횟수 365회 초과자

○ (적용제외) 「국민건강보험법」 시행령 및 「외래 본인부담 차등 기준 등에 관한 고시」에 의하여 다음에 해당하는 사람은 차등화 적용 제외됨

  ① 「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 아닌 자

  ② 「아동복지법」에 따른 18세 미만 아동

  ③ 「모자보건법」에 따른 임산부

  ④ 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로 외래진료를 받은 경우

  ⑤ 산정특례자이면서 중증장애인

    (단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하는 외래진료를 받은 경우는 제외)

  ⑥ 위 조건에 해당되지 않는 산정특례자 또는 중증장애인으로서 ‘과다의료이용심의위원회’를 통해 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람이라고 심의·의결된 경우

    (단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하는 외래 진료를 받은 경우는 제외)

○ (적용방법) 공단 수진자 자격확인시스템에서 ‘본인부담 차등화 여부’(Y/N표시)를 확인하고, ‘Y’인 경우 요양급여비용 총액의 100분의 90을 환자가 부담

붙임 1. 외래진료 본인부담 차등화 시행 관련 복지부 공문 1부. 

        2. 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시 제정안 전문 1부.

        3. 외래진료 본인부담 차등화 질의응답(2024.9) 1부. 끝.

담당부서: 건강지원사업실 의료이용지원부 (033-736-3720~3723)

고객센터: 1577-1000