공지사항

안녕하세요. 다솜메디케어 관리자입니다.
국민건강보험공단 요양기관정보마당 홈페이지에  
의료급여 외래진료 본인부담차등 적용 시행 안내('26.1.1. 시행) 안내가 있어 게시합니다.
관련업무에 참고하시기 바랍니다.

의료급여 수급권자의 과다 외래이용을 관리하고 합리적 의료이용을 유도하기 위하여 

의료급여 수급권자 중 연간 외래진료 365회 초과 이용자의 외래진료에 대한 본인부담률을 의료급여비용 총액의 30%로 상향하는 ‘의료급여 외래진료 본인부담 차등 적용’이 시행(’26.1.1.시행)됨에 따라 주요사항을 안내드립니다.

※ 세부사항은 첨부파일 의료급여 외래진료 본인부담차등 적용 질의응답 참조

○ (법적근거)

① 「의료급여법」 시행령 제13조 제3항 신설 [시행 2026.01.01.] [대통령령 제35791호 2025.09.30. 개정]

② 「의료급여법」 시행규칙 제8조의6 및 별표 1의2 제2호 [시행 2026.01.01.] [보건복지부령 제01146호 2025.12.30. 개정]

③ 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」 (보건복지부 제2025-248호, 2025.12.30.)

○ (적용대상) 의료급여수급권자 중 연간(매년 1월 1일부터 12월 31일까지(1년)) 외래 진료횟수 365회 초과자

○ (적용제외) 「의료급여법」 시행규칙 및 「외래 본인부담 차등에 관한 고시」에 의하여 다음에 해당하는 사람은 차등제 적용 제외됨

① 「아동복지법」 제3조제1호에 따른 아동

② 「모자보건법」 제2조제1호에 따른 임산부

③ 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인 중 장애의 정도가 심한 장애인

④ 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조2에 따라 산정특례로 등록된 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 또는 결핵질환자

⑤ 그밖에 ③, ④에 준하는 사람으로서 과다의료이용심의위원회를 통해 “불가피하게 연간 365회를 초과한 외래진료가 필요한사람”이라고 심의·의결된 사람(심의 후 제외)

* 산정제외 사유가 발생하는 사람은 연도 중 해당 사유가 해제되어도 당해 연도 12월31일까지 외래횟수 산정에서 제외유지

○ (의료기관 확인방법)

의료급여 수급권자 요양기관정보마당 수진자 자격조회 시 ‘본인부담여부’ 항목의 본인부담구분코드 ［B016 : 외래 365회 초과 본인부담차등적용 대상자 1, 2종］대상자로 적용여부 확인 가능

(건강보험 외래 365회 초과자 확인방법과 혼돈에 주의)

○ (본인부담률 적용) 의료급여수급권자가 본인부담차등 적용 대상인 경우 의료급여비용 총액의 30%를 환자가 부담

○ (문의처)

- 의료급여 수급권자 관할 보장기관 (의료급여 과다 외래이용자 관리 제도 및 대상자 확인 관련 문의)

- 국민건강보험공단 의료비지원실 의료급여수탁부 (진료확인번호, 심의위원회 관련 문의 등 033-736-4701, 4705)

- 건강보험심사평가원(의료급여 외래 365회 초과자의 청구명세서 작성 · 청구방법 및 심사결정과 관련 문의 1644-2000)

붙임 1. 의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시 전문 1부.

     2. 의료급여 외래진료 본인부담차등 적용 관련 질의응답(건보공단 Q&A) 1부.