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안녕하세요.다솜메디케어 관리자입니다.
요양기관업무포털 > 심사기준종합서비스 > 기타 공지사항에
약가유연계약제 시행 관련 안내가 있어 게시합니다.
관련업무에 참고하시기 바랍니다.
보건복지부의 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 (보건복지부령 제1171호, 2026.4.15.) 일부개정에 따라
약가유연계약제가 시행(’26년 6월부터 적용)되오니, ‘요양기관’및‘청구S/W업체’등에서는 업무에 차질이 없도록
반드시 안내사항의 내용을 반드시 숙지하여 바랍니다.
- 주요 변경사항 -
1. 요양기관은 약가유연계약 적용 약제(「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」(인가자용) 및 (비인가자용) 비고란 기재예정)에 대해
‘상한금액표 금액’이 아닌‘별도합의 상한금액’을 기준으로
약제 단가를 산정·수납하고, 요양급여비용(약제비)를 청구하여야 합니다.
※ 약제비 산정 및 관련 Q&A 등 상세 내용은 ‘붙임1,2’ 참조
2. 약가유연계약 적용 약제에 대한 ‘별도합의 상한금액’은 매월 제공하고 있는
「약가파일」을 통해 안내 하며, 현재 제공 중인 약가파일과 동일한 형식이므로
청구 S/W의 별도 개발은 필요하지 않습니다.
- 약가파일 상한가 칼럼에 약가유연계약 적용 약제의‘별도합의 상한금액’을 적용 후 제공
* 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」(인가자용)에서도 확인 가능
3. ‘별도합의 상한금액’의 안내대상(요양기관 및 청구 S/W업체)의 제한으로 제공되는
「약가파일」 제공 방법이 다음과 같이 변경됩니다.
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구분 |
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변경 전 |
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변경 후 |
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공개범위 |
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· 별도 제한 없이 공개 |
⇒ |
· 요양기관 및 청구S/W업체에 한정된 공개 * 인가자에 제한된 정보제공 위해 공동인증서 로그인 필수 |
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조회경로 |
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· 심사기준종합서비스 → 청구관련기준(마스터파일) |
⇒ |
· 심사기준종합서비스 → |
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파일구성 |
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· 약가파일 |
⇒ |
· [청구 S/W용] 상한가 칼럼에 '별도합의 상한금액'이 반영된 「약가파일」 (기존 약가파일 형식과 동일) · [참고용] 요양기관 및 청구S/W업체 대상 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」(인가자용) 엑셀 파일 ('상한금액표 금액' 및 '별도합의 상한금액‘ 모두 표기) |
* ’26. 6월 시행에 따른 적용 약가파일 사전제공을 위해 ’26. 5. 18.(월)부터 변경 예정
(약가파일 사전제공 예정일자: ‘26.5.21.(목) 오전)
4. ‘별도합의 상한금액’은 요양급여비용(약제비) 청구 및 심사 업무를 위해
요양기관 및 청구S/W업체에 한해 제공되는 정보이므로, 약제비 산정 목적 외의 타 용도로 사용하거나
외부에 유출·노출되지 않도록 주의하여 주시기 바랍니다.
※ 요양기관에서 환자 및 일반 국민 등 대외적으로 해당 약가 정보를 안내하거나 민원에 응대해야 할 경우에는
[건강보험심사평가원 누리집](www.hira.or.kr) → [제도·정책] → [약제기준정보] → [목록표] → [약제급여목록표] 내
「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」(비인가자용)를 활용해 주시기 바랍니다.
