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 심평원, 10월 심의사례 공개...타 영상검사서 확인 안돼야 인정
실신 감별검사, 30분간 반응 확인 후 약제 투여해야

암을 치료하는 과정에서 치료 효과가 나타나고 있음에도 PET-CT를 사용해 재확인 했다면, 결국 급여는 삭감된다.

건강보험심사평가원이 30일 공개한 10월 진료심사평가위원회 심의사례에 따르면, 47세 여성은 왼쪽 유방의 악성 신생물 상병에 도세탁셀을 사용한 선행화학요법을 4차례 받았다. 이에 대한 효과판정을 위해 PET-CT가 실시됐으나, 급여는 삭감됐다.

심평원이 진료내역을 검토한 결과, 이미 MRI상에서 '사이즈 감소'등의 소견을 보인 상태에서 PET-CT를 시행한 것은 인정기준에 해당되지 않는다고 판단했다.

PET-CT는 관련 고시 상, 계획된 치료 과정의 반응을 평가하기 위해 타 영상검사만으로는 결과가 확실하지 않을 경우에만 해당되기 때문이다.

62세 여성 역시 왼쪽 유방의 악성 신생물로 도세탁셀을 4차례 받고, 이에 대한 효과판정을 위해 PET-CT가 실시됐지만,  급여로 인정되지 않았다.

이 여성의 Breast USG 검사상 치료에 반응하고 있는 등의 소견을 보인 상태에서 PET-CT를 촬영했기 때문에 검사 인정기준에 해당되지 않는 것이다.

실신의 원인감별을 위해 약제 투여 없이 자율신경계이상검사만 실시한 경우에도 급여로 인정되지 않는다.

54세 여성은 어지럼증을 호소해 자율신경계이상검사인 '기립경사테이블검사'를 실시했으나 삭감됐다. 심평원이 확인한 결과, 이 여성은 검사진행 5분만에 혈압반응과 심박수가 정상으로 나오면서 검사가 종료됐다.

관련 문헌에 따르면, 자율신경계이상검사인 기립경사테이블검사는 실신의 원인을 감별하기 위해 시행하는 검사로 실시단계 30분간 반응을 확인해 다음단계의 진행여부를 결정하고 단계에 따라서는 약제를 투여해 진행해야 한다.

그러나 이 여성에 대해서는 5분간 진행하고 다음단계를 진행하지 않고 검사 종료를 했기 때문에 기립경사테이블검사의 적응증에 해당되지 않는다고 판단됐다.

76세 남성은 파킨슨병 등의 상병에 실신이 반복돼 최근 1년간 5차례 기립경사테이블검사를 받았으나, 삭감됐다.

이 환자의 경우, 검사를 반복해서 시행해야 하는 사유가 진료기록부와 검사결과지에서 확인되지 않은 만큼, 판단기준에 적합하지 않다고 판단해 급여로 인정하지 않았다.

한편 심평원은 ST분절 상승 심근경색환자에 시행한 Staged PCI 인정여부 등 12항목과 2015년 3분기까지 지역심사평가위원회에서 심의한 T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성 상병에 시행한 자46나(2) 척추고정술-후방고정-흉추 인정여부 등 27항목에 대해서도 공개했다.

기사입력시간 2015.11.30  18:00:13

의협신문 고수진 기자 | sj9270@doctorsnews.co.kr