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 청구경향 통보 지표 개선하고 가감지급사업과 연계
인프라 확충 통한 현지조사 확대...더 강력한 제재 오나

낮은 현지조사율로 '실효성 부실' 지적을 받아온 의료급여 부당청구 심사가 강화될 것으로 보인다. 의료급여 청구경향 통보 결과를 요양기관 가감지급사업에 활용해야 한다는 의견도 제시됐다.

건강보험심사평가원이 최근 공개한 '의료급여 발전방안 모색 연구' 보고서는 의료급여 청구경향 통보제 지표를 개선하고 관련 인프라를 확충하는 한편, 해당 결과를 요양기관의 가감지급사업과 연계할 것을 제안했다.

▲ 의료급여 청구경향 통보제 통보 유형 및 기준.

현재 심평원은 의료급여 부당청구를 방지하고 요양기관 진료형태를 개선하기 위해 청구경향 통보제를 시행하고 있다. 평가 지표는 평균 건당 진료비 및 입원일수(절대지표), 건당진료비 고가도 지표(상대지표), 입(내)원일당 진료비 고가도 지표 등으로 구성된다.

그러나 보고서에 따르면, 의료급여 특성을 반영한 지표를 추가하고 현지조사와의 연계를 강화하는 등 내실과 실효성을 더 갖춰야 한다는 지적이다.

▲ 신규지표 예시.

먼저 지표 개선 방안으로는 건강보험의 지표연동 자율개선제 지표를 참고해 그 중 도입이 필요한 지표를 검토할 것을 제안했다. 가령, 동일한 요양기관의 건강보험 및 의료급여 대상자 간 의료제공 형태를 비교해 보는 것이다.

현재 의료급여의 주요 지출 요인 혹은 건강보험과 비교할 시 의료급여에서 부당청구 개연성이 높은 요인을 중심으로 신규지표를 개발할 것도 제안했다.

인력·조직 강화를 통한 현지조사 확대도 언급했다. 청구경향 통보제와 연계된 현지조사는 적발률이 높지만 실시율이 낮다는 것이다. 보고서에 따르면 최근 3년간 청구경향 통보와 연계된 현지조사 기관 30곳 중 부당기관으로 적발된 곳은 12곳으로 적발률이 40%에 이른다.

▲ 청구경향 통보(진료지표별) 대비 현지조사 실적.

하지만 2013년 기준 청구경향 통보기관 총 4124곳 중 현지조사가 이뤄진 기관은 10곳에 불과해 실시율이 0.24% 수준이다. 또 2014년 기준 현지조사에 투입된 인력은 16명에 불과하며 이는 2013년보다 1명이 감축된 것이라 지적했다.

보고서는 인프라 확충을 통해 현지조사가 확대된다면 청구경향 통보를 받은 요양기관이 자율적인 시행조치를 하지 않을 경우 현지조사 등 더 강력한 제재가 있다는 것을 인식하게 돼 요양기관의 자율개선 의지가 높아질 것으로 기대했다.

아울러 의료급여 청구경향 통보제 지표 결과를 요양기관의 가감지급사업과 연계하는 방안도 제안하며, 가감지급 규모·기준 등에 대해 요양기관이 참여하는 협의체를 구성해 논의할 할 것을 언급했다.

기사입력시간 2016.02.05  05:59:00

의협신문 박소영 기자 | syp8038@daum.net