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 2016년도 공공심사부 업무계획 발표

허위로 입원해 보험금을 챙기는 보험사기가 급증하는 가운데 올해부터 건강보험심사평가원은 이를 방지하기 위해 ‘전담반’을 별도로 운영한다.

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 최근 이 같은 내용의 ‘2016년도 공공심사·심의 업무계획’을 발표했다.

지난해 보험사기로 적발된 금액은 6549억원으로 전년(5997억원)보다 9.2% 증가했다.

특히, 단기 보험에 집중 가입해 허위로 입원일당을 수령하는 허위입원·장해·진단은 2014년 963억원에서 지난해 1381억원으로 43.4% 급증했다.

심평원에 따르면 지난 2014년에 보험사기로 적발된 인원 8만4385명 중 7800명이 과다입원으로 수사기관으로부터 입원에 대한 심의 의뢰를 받고 있다. 

지난해 심평원에 의뢰가 들어온 의심기관 416개 기관을 심의했고, 이에 대한 수진자수는 1330명에 달한다. 건수로 따지면 1만9271건이다.

이에 심평원은 지난해 공공심사부를 신설하고 입원적정성 심의 업무를 보다 강화하겠다는 방침이다. 공공심사부는 올해 1, 2월 동안 125개 기관, 수진자 210명, 6029건을 심의했다. 

입원 적정성 심의 업무는 보험사기와 관련된 입원진료비 심사를 사전, 사후에 관리해 건강보험 재정 누수를 방지하는 것으로 검찰청, 경찰청 등에서 보험사기 의심 환자의 입원진료의 적정성 여부에 대해 심의를 의뢰하면, 심평원이 이를 검토해 심의 결정·회신하는 것이다. 

이밖에 공공심사부의 주요 업무는 ▲심의결과에 따른 사후관리 전반에 관한 사항 ▲심의의뢰건 처리 실적 분석 ▲행정기관 요양급여비용 청구정보 요청건 처리에 관한 사항 ▲제2호 관련 심의위원회 운영에 관한 사항 등이다.

아울러 집중심사 기관에 대해 적정입원 진료를 유도하는 서면 안내 배포와 더불어 간담회 등을 열어 건강보험과 민영보험이 연계된 부적정 급여를 방지해나갈 계획이다.