의료정보

 심평원, 지역심사사례 공개…환자분류군 심사도 '깐깐'

 |메디칼타임즈 문성호 기자| 요양병원에 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료 의뢰한 뒤 검사료를 청구할 경우 심사 조정, 이른바 삭감될 수 있어 일선 요양병원의 주의가 요구된다.

또한 요양병원(정액입원)의 '의료고도 환자군' 진료 시 증상에 대한 구체적인 원인 규명 및 적극적인 치료가 선행되지 않을 경우 경증환자군인 '문제행동군' 또는 '인지장애군'으로 분류될 수 있다.

 ▲ 기사와 직접 관련은 없습니다.

 
건강보험심사평가원은 10일 이 같은 내용이 포함된 지역심사사례를 공개하고, 일선 요양기관에 안내했다.

우선 심평원은 요양병원에 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료 의뢰해 시행한 검사료의 경우 반드시 '부득이한 사유'가 존재해야 한다고 설명했다.

즉 요양병원에 인력·시설 또는 장비가 갖춰져 있지 않는 경우에 한해 진료 의뢰에 따른 검사료 청구를 인정하겠다는 것이다.

이에 따라 심평원은 심의를 통해 요양병원에 입원 중인 환자가 다른 요양기관에서 받은 검사료 중 요양병원이 자체적으로 검사가 가능한 경우는 청구를 모두 불인정하기로 결정했다.

심평원은 "해당 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖춰져 있지 않거나 부득이한 사유로 다른 요양기관으로 의뢰한 전산화단층영상진단(CT)는 인정기준에 부합한 경우로 확인돼 인정한다"고 밝혔다.

하지만 심평원은 "혈액검사(소변검사포함) 및 단순 촬영은 해당 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖춰져 있어 충분히 검사 가능하고 별다른 부득이한 사유가 인정되지 않는다"며 "따라서 불인정한다"고 설명했다.

더불어 심평원은 요양병원(정액입원)의 '의료고도 환자군' 진료비 청구를 위해선 구체적인 원인 규명이 병행돼야 한다고 밝혔다.

현재 요양병원의 환자분류군은 중증도에 따라 7개 군으로 분류돼 있으며, 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 문제행동군, 인지장애군, 의료경도, 신체기능저하군으로 나뉜다.

해당 심의사례의 경우 의료고도군 환자로 포함될 수 있는 발열과 구토를 동반한 환자였지만, 심평원은 이를 경증진료군인 문제행동군과 인지장애군으로 분류했다.

구체적인 발열 원인 규명 및 이에 대한 적극적인 치료가 이뤄졌다고 보기 곤란하다고 본 것이다.

심평원은 "건강상태에서 열은 체온이 37.2℃(직장 체온은 37.5℃) 이상인 경우를 말하며, 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수에 의하면 의료고도 발열은 탈수·구토·체중감소·경관영양중 하나 이상을 동반한 경우에 한해 산정할 수 있다"고 설명했다.

그러나 심평원은 "해당 사례의 경우 열과 구토가 동반된 경우로 염산메토클로프라미드(품명: 멕쿨 등), 하트만덱스액, 하트만 솔루션, 라니티딘(품명: 라니티딘 등), 디클로페낙나트륨(품명: 유니페낙 등) 1~3일정도 투여된 건으로 발열원인 규명 및 적극적인 치료가 이뤄졌다고 보기 곤란한 바, 의료고도 환자군에 해당되지 않는다"고 결정했다.

한편, 심평원은 올해부터 국회 보고를 통해 중앙 진료심사위원회의 심의사례뿐 아니라 지방 지원소속 지역심사위원회 심의사례까지 공개, 일선 병·의원에 안내하고 있다.

동시에 심평원은 지원별 심사위원을 확충해 요양병원에 대한 전반적인 관리를 강화해 나갈 예정이다.

문성호 기자 news@medicaltimes.com

기사입력 2016-06-10 05:00