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 금감원 "보험금 200만원 지급 거부 보험사 정당" 유권해석

질병 치료목적이 아닌 도수치료를 실손보험으로 보장할 수 없다는 결정이 나오면서, 앞으로 체형교정 등의 목적으로 도수치료를 받고 실손보험 청구를 하기 어려워질 것으로 보인다.
 

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 9일 치료 목적 외 20여 차례의 도수치료를 받은 뒤 200여만원의 실손보험금을 청구한 A씨 사례를 바탕으로, 치료 효과 없이 반복적으로 시행한 도수치료는 보험사에서 보험금을 지급할 의무가 없다는 결정을 내렸다.
 

도수치료는 건강보험 급여항목이었던 지난 2005년까지 치료비가 회당 1만원 수준이었으나, 비급여로 전환된 뒤 회당 10~20만원으로 뛰었다.
 

이번에 분쟁조정을 신청한 A씨는 경추통과 경추염좌 진단을 받고 지난해 8월부터 병원에서 두 달 동안 19차례의 치료를 받고 99만원을 보험금으로 지급받았다.
 

이후 A씨는 도수치료 22회를 추가로 받고 실손보험료를 다시 청구했고 보험사가 지급을 거부하자, 금감원에 분쟁조정을 신청한 것이다.
 

보험사와 금감원은 A씨가 추가로 받은 20여회의 도수치료가 치료목적이 아닌 체형교정 목적이라며, 보험금 지급대상이 아니라고 판단했다.
 

분쟁조정위는 “A씨 진료기록에 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 없고 장기간 도수치료를 받았는데도 상태가 호전됐다는 치료 효과에 대한 평가도 없었다”며 “A씨가 진단받은 경추통의 상태를 고려했을 때 총 8~12회의 도수치료가 적절하다는 의학적 소견도 있다”고 밝혔다.
 

금감원 관계자는 “이번 결정으로 실손의료보험제도를 악용해 체형교정 목적의 도수치료나 미용목적의 수액치료 등 사회적 지탄을 받은 과잉진료행위를 차단하는 효과가 있을 것”이라고 전했다

2016년 06월 09일 18시 25분

정승원기자 origin@dailymedi.com