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 총 109억원 편성, 2018년 3월 새로운 자보 시스템 온다
비급여 수가 기준 마련 등 급증하는 한방 진료비 관리할 것

▲ 김숙자 자보센터장.

 건강보험심사평가원 자동차보험 심사시스템이 3년만에 새로운 옷을 입는다. 심평원은 오는 8월부터 22개월간 총 109억원을 들어 차세대 자보심사 시스템을 개발한다.

향후 도입될 시스템에선 건보 DB와 자보 청구자료를 연계해 사고 다발생 환자 관리 및 기왕증 심사에 더욱 만전을 기할 계획이다.

최근 연구용역을 통해 사업자를 선정한 심평원은 분석 및 설계, 응용개발을 거쳐 2018년 3월 차세대 시스템을 선보인다.

20개 보험사로부터 편성받은 총 109억원 예산 중 응용개발비용에 절반이 넘는 67억원, IT장비 등 인프라 구축에 40억원, 기타비용에 2억원을 배정했다.

김숙자 자동차보험심사센터장은 12일 출입기자협의회와 만난 자리에서 "차세대 자보심사 시스템은 보험회사별 분리청구에서 통합청구가 이뤄지고 이의제기 신청방법 및 프로세스를 개선해 처리기간을 단축하고 진료비를 조기에 지급해 보다 빠르고 효율적인 심사가 가능해질 것"이라 말했다.

이어 "의료기관에게는 심사실적과 이의제기 결과 및 누락건, 청구오류 유형 등 청구경향 및 심사결과를 분석할 수 있는 경영관리 지원정보를, 보험회사에는 사고발생 시 보험회사별 환자 자격정보를 실시간으로 제공할 것"이라 밝혔다.

김 센터장은 "향후에는 자동차사고 관련 건강종합정보 서비스를 국민들에게 알릴 것"이라며 "사고 관련 성별·연령별·계절별 다양한 통계와 신체부위별 다빈도 수술과 치료기관, 발생환자 수 등을 생각하고 있다"고 말했다.

앞으로는 자동차 사고 전·후 환자의 건강상태도 비교해 알아보겠다는 것. 또 사고 다발생 환자를 관리하고 기왕증 연계심사도 강화할 계획으로 "이해하기 어려울 정도로 사고를 많이 당하는 '보험사기' 환자 현황도 내부 관리할 것이다. 보험사기 환자의 경우 연 1회 정도 외부에 정보를 공개할 것"이라 밝혔다.

한편, 2013년 심평원이 자보를 위탁심사한 이후로 의원급은 전체 약 3만개소 중 20% 정도만이 자보 청구율을 보이고 있다. 반면 요양병원과 한의원, 한방병원은 청구율이 급증하는 추세다

 ▲ 3년간 종별 자보심사 청구율.

 요양병원 청구율은 2013년 48.4%에서 2014년 69.3%, 2015년 72.9%로 뛰어올랐다. 한의원은 2013년 73.4%에서 2014년 91.6%, 2015년 94.5%로 대부분의 한의원에서 자보환자를 진료한 데 이어 한방병원은 3년간 100%의 청구율을 보이는 등 한방 진료비가 큰 폭으로 오르고 있다.

즉 자보환자들이 의원보다는 한의원이나 한방병원으로 몰리고 있으며 진료비 증가도 한방이 많은 만큼 관리 기전이 필요한 상황.

김 센터장은 "한방진료는 침·구·부항·물리요법 같은 치료 특성상 외래 장기진료가 주를 이룬다"며 "장기내원을 포함한 과잉진료는 의무기록을 확인하는 등 심사를 강화하고 있다. 적정진료를 위해 한방 중점심사 대상기관을 선정해 집중심사하고, 필요 시 현지확인 심사도 병행하고 있다"고 말했다.

이어 "한의학적 특성을 기반으로 한 비급여 수가 기준을 마련하기 위해 정부와 협의 중"이라며 "보건복지부에서 개발 중인 한의 표준임상진료지침을 적용하는 등 한방 진료비 관리를 해나갈 것"이라 밝혔다.

기사입력시간 2016.07.13  05:59:00

의협신문 박소영 기자 | syp8038@daum.net