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 심평원, 오락요법 악용 사례 등 제시…심사 객관성 논란

시행하지도 않은 오락요법을 허위로 청구하고, 급여기준에 명시된 시간을 준수하지 않고 과도하게 급여비를 타낸 정신건강의학과 의원들의 부당청구 실태가 공개됐다.

건강보험심사평가원은 최근 정신건강의학과 의료기관들의 부당청구 현지조사 결과를 공개했다. 대표적인 부당청구 유형은 ‘오락요법’ 악용이었다.  
 

'오락요법'은 병원에서 진행되는 운동요법, 미술요법, 노래교실, 종이접기, 노래방, 영화감상, 서예요법 등을 두루 통칭하며, 정신건강의학과 전문의 지도 하에 전공의나 상근 전문가가 실시할 수 있다.

A의원은 ‘상세불명의 급성 및 일과성 정신병적 장애’ 등 상병으로 내원한 환자 A씨에게 실제로 시행하지 않은 작업 및 오락요법을 요양급여비용으로 부당청구했다.

B의원에서는 무자격자가 미술, 노래교실, 민요교실 등을 진행하고 불법으로 요양급여비를 청구해 문제가 됐다.

기본적으로 요양급여비용을 청구할 때에는 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구해야 한다.

하지만 이들은 이러한 내용을 지키지 못해 행위료 거짓청구, 산정기준 위반의 항목으로 현지조사에서 적발됐다. 

또 C의원은 ‘경도의 우울병 에피소드’ 상병으로 내원한 수진자에게 실제 15분 미만의 지지요법을 실시했으나, 집중요법으로 요양급여비용을 부당청구했다.

정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신질환 환자에게 행한 경우 산정해야 한다. 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우가 해당된다.

환자 상태에 따라 지지적 기법 등 면담기법을 혼용해 증상을 경감하고 자아방어에 대한 이해를 15분 이상 45분 미만 치료한 경우에 산정할 수 있는데, C의원은 급여기준에 부합하지 않음에도 청구를 한 것으로 확인됐다.

D의원의 경우는 ‘중등도의 우울병 에피소드’ 등의 상병으로 내원한 환자에게 진찰, 투약 및 심층분석요법을 실시 후 개인상담 명목으로 법정본인부담금을 초과해 12만원씩 과다하게 징수한 것으로 나타났다.

진료비 삭감, 객관성 논란

이 처럼 부당청구 유형에 대해 의료진은 "저수가 문제가 해결되지도 않은 상태에서 심사기준이 애매모호해 불필요한 삭감이 이뤄지고 있다"며 불만을 터뜨리고 있다. 

실제 일부 정신과 의료진들 사이에서 “심평원 삭감을 예방하려면 환자 상태와 상관없이 의무기록을 길게 남겨야 한다. 지지요법 3줄, 집중요법 6줄, 심층요법 9줄 이상이 필요하다”라는 식의 말들이 오가고 있다. 

이와 관련 심평원 급여조사실 관계자는 “과도한 심사나 일관성 없는 심사, 강압적 현지조사라는 주장은 받아들이기 어렵다. 급여기준과 법적 근거에 입각해 진행하고 있다”고 말했다.

이어 “현지조사 시 의무기록을 확인하기 때문에 기록 자체가 중요한 것은 사실이다. 하지만 의무기록을 의무적으로 몇 줄이상 써야 삭감에서 벗어날 수 있다는 등의 소문은 사실과 다르다”고 덧붙였다.

이 관계자는 “공개한 4곳의 사례는 실제로 정신건강의학과에서 발생하는 부당청구의 유형으로 사례를 일일이 확인한 것이다. 향후 동일한 문제가 발생하지 않도록 예방적 차원에서 공개했다”고 설명했다

2016년 08월 02일 06시 34분

박근빈기자 ray@dailymedi.com