의료정보

 부당청구 했다며 5년치 검사비 환수한 심평원 법원이 제동
보건의료연구원 "신의료기술평가대상 아니다" 결정 주효

 

 

▲ 서울고등법원 전경

앞에서는 전략적 동반자 관계를 내세우며 우호의 손길을 내민 건강보험심사평가원이 뒤로는 요양급여비를 환수처분하며 소송까지 벌이는 이중적 행태를 보여 손가락질을 받고 있다. 더욱이 소송을 제기한 2015년 9월 3일은 병원계가 중동호흡기증후군 사태의 여파에서 벗어나지 못해 비정상인 운영을 하던 시기와 맞물려 있다.

 

국내 내로라 하는 14곳 학교법인 및 종합병원의 5년치 검사비 일부의 환수 여부가 걸린 소송전에서 법원이 의료기관을 손을 들어줬다.

 

서울고등법원 제5행정부는 건강보험심사평가원이 A학교법인을 비롯한 14곳 의료기관을 상대로 제기한 정산처분 취소청구 소송(2015누56207)에서 항소를 기각했다.  1심도 심평원의 정산처분을 모두 취소한다며 의료기관의 손을 들었다.

 

14곳 의료기관은 2009년 1월 1일부터 2013년 12월 31일까지 5년 동안 자가면역질환이 의심되는 환자를 대상으로 항ENA항체 검사(분류번호 너-443)를 실시한 후 요양급여비용을 지급받았다.

 

문제는 2014년 5월 9일 심평원이 면역블롯법(Immunoblot)으로 시행한 항ENA항체 검사는 2009년 7월 경 임상적 유효성이 확인되지 않았다는 이유로 1차 신의료기술평가 신청이 반려,  요양급여비용으로 청구할 수 없는 항목임에도 이를 부당하게 청구했다며 5년 동안의 검사비용을 환수처분하면서 불거졌다.

 

14곳 의료기관은 항ENA항체 검사는 기존 진단기술인 효소면역측정법(EIA)에 속하는 LIA법을 사용했으며, EIA는 요양급여 대상으로 등재된 급여행위에 포함되는 검사방법 중 하나인 만큼 정당하게 요양급여비용을 청구했다고 주장했다.

 

이들 의료기관은 "2009년 보건복지부 장관이 조기기술이라는 이유로 신의료기술평가 신청을 반려했지만 이것은 신의료기술평가위원회가 EIA가 아닌 면역블롯법으로 오인한 것에서 비롯됐다"면서 "한국보건의료연구원은 2015년 2월 2일 EIA법에 속한 LIA법을 사용한 기존기술이고, 신의료기술평가 대상이 아니라고 결정한 만큼 반려 결정은 잘못된 사실 관계에 기초해 위법하다는 점을 확인한 것"이라고 밝혔다.

 

재판부는 "이 검사는 항RNP 항체·항Sm 항체·항SS-A 항체·항SS-B 항체·항 Sci-70 항체·항 Jo-1 항제 검사법을 동시에 다중으로 실시하는 것으로 요양급여대상으로 등재된 항ENA항체 검사인 급여행위에 해당한다"고 판단했다.

 

재판부는 "분류번호 2333에는 진규항체 검사법을 급여행위에 포함하면서 구체적으로 'Immunoblot법'이라고 기재하고, 분번호 너-395의 CY951은 항체검사법을 급여행위에 포함하면서 방법으로 Westen blot법'을 명시하고 있다"면서 ▲EIA법이나 Westen blot법과 같은 구체적인 검사방법을 명시하지 않은 점 ▲심평원이 발간한 신의료기술 고시항목에 대한 해설집에  분류항목 너-443가(코드번호 CY443) 실시방법이 EIA법과 Immunoblot법 등이 있다고 기재돼 있어  항ENA항체를 검사하는 행위를 포괄한다고 봄이 상당하다고 밝혔다.

 

너-443에는 개별 항 ENA항체 검사법만 급여행위로 규정하고 있으므로 항ENA항체 검사는 급여행위에 포함하지 않는다는 심평원의 주장에 대해 재판부는 "동시에 다중의 항체를 검사하는 다중검사법이라도 다수의 개별 검사의 결과와 다른 결론을 나타내지는 않을 것으로 보인다"며 "진단검사의학회도 다중검사를 하더라도 각 항체검사의 유용성에 문제가 없다고 인정했다"고 지적했다.

 

재판부는 보건복지부가 2014년 4월 24일 제정한 '신의료기술평가위원회 운영에 관한 규정'에 따른 신의료기술평가 심의기준에 의하더라도 다중검사에 포함된 개별 검사 항목이 모두 안전성·유효성이 입증된 경우에는 다중검사를 기존기술로 평가하도록 한 점도 들었다.

 

재판부는 "EIA법의 일종인 LIA법을 이용해 급여행위에 규정된 항체들을 다중으로 검사한 이 사건 의료행위는 급여행위에 해당한다고 봄이 타당하다"며 의료기관의 주장에 무게를 실었다.

 

또한 "2차 신의료기술평가에서 기존 기술로 심의한 것은 심의기준의 제정 때문이라기 보다는 1차 신의료기술 평가의 오류를 바로잡았기 때문이라고 봄이 타당하다"고 지적했다.

 

재판부는 "이 사건 의료행위가 급여행위에 포함되는 의료행위인 이상 보건복지부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청할 의무가 있다고 볼 수 없다"면서 "신의료기술 결정 신청을 하지 않은 사정만으로는 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙을 위반했다고 볼 수 없다"고 판단했다.

 

 

기사입력시간 2016.09.09  08:44:14

의협신문 송성철 기자 | good@doctorsnews.co.kr