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이의신청·심판청구 현황…의료수가 73%·조제료 등은 5% 수준

보험급여 조정 등에 이의를 제기해 항변하는 사례에서 5건 중 1건 이상은 약제 관련 삭감인 것으로 나타났다. 이의신청을 제기하면 절반 가량은 인정된 반면, 심판청구를 강행하면 5건 중 1건 수준만 인정받는 경향을 보였다.

심사평가원이 2014년부터 올 상반기까지 집계한 이의신청 및 심판청구 관련 현황을 살펴보면 급여관련 이의신청이 어떤 유형으로 제기되고 통과되는 지 흐름을 읽을 수 있다.

17일 관련 자료에 따르면 급여 이의신청은 2014년 64만7088건에서 2015년 70만8241건, 올 상반기 39만8576건이 접수됐다. 올해의 경우, 하반기에도 상반기 경향을 이어간다면 이의신청은 해마다 증가세를 보이게 된다.

항목별로 보면 수가 삭감에 대한 이의신청이 상반기 기준 72.9%로 압도적이었다. 이 중 검사료가 43.8%로 큰 비중이었고, 영상진단·방사선치료가 9.2%, 기본진료료와 처치·수술료가 각각 5.9%, 주사료는 2.7%였다.

투약·조제료를 비롯한 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 응급의료수가, 완화의료는 모두 합해 5.3% 비중으로 작았고 치료재료 삭감으로 인한 이의신청 접수는 5.7% 수준이었다. 특히 약제의 경우 단독 항목으로 21.4%를 차지해 삭감에 이의를 제기하는 비율이 높은 편이었다.

전국적으로 이의신청을 접수해 인정 처리되는 건은 절반 수준이었다. 2건 접수하면 1건 정도 수용되는 셈이다. 실제로 올 상반기를 기준으로 이의신청은 49만9845건, 금액으로는 616억2800만원 규모가 접수됐지만 인정률은 신청건수의 절반을 조금 웃도는 52.4%였고, 금액으로는 26.5%에 불과했다.

이의신청 건이 수용되지 않아 제기되는 심판청구에서 인정되는 비율은 이보다 훨씬 낮았다.

상반기 기준으로 접수된 심판청구는 2만2773건, 금액으로는 163억6800만원 규모였는데, 이 중 건수로는 20.6% 수준인 2452건만 인정받았고, 금액으로는 21.4%인 17억3100만원에 그쳤다.

즉, 이의신청을 하면 이 중 절반 수준만 인정되고, 이의신청 결과에 불복해 심판청구까지 가더라도 다시 이 중에서 5분의 1수준만 인정받을 수 있다는 얘기다.

김정주 기자 (jj0831@dailypharm.com)

2016-10-18 06:14:50