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보험사 "고주파 온열암치료는 직접 치료 아니다" 판단
금융소비자연맹 "약관 자의적 해석해 보험금 삭감 횡포"

 

 

▲ 생명보험사들이 급성기병원 암 수술 후 병원이나 요양병원에서 진행하는 보존적 암 치료에 대해 직접적인 치료 목적이 아니라며 보험금 지급을 제대로 하지 않는 것으로 드러나 물의를 빚고 있다.<사진은 본문 기사와 관련 없음>

생명보험사들이 병원이나 요양병원의 예방·보존적 암 치료를 직접적 치료목적이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부하거나 삭감하고 있어 빈축을 사고 있다.

금융소비자연맹(금소연)은 29일 "생명보험사들은 말기 암이나 중증질환자들의 고주파 온열암치료나 약물치료를 직접적인 치료목적이 아니라고 약관을 자의적으로 해석해 정액 입원치료비를 삭감하거나 지급을 거부하는 횡포를 부리고 있다"고 지적했다.

 

생명보험사는 "보험약관에 명시한대로 '암 치료를 위한 직접적인 치료 목적'에만 입원급여금을 지급할 수 있다"면서 상급병원의 암 수술을 제외한 병원·요양병원에서 이루어지는 항암요법과 약물치료 등은 인정할 수 없다는 입장이다.

 

이에 대해 금소연은 "예방적·보존적 치료 역시 치료의 범주에 포함되는 사항"이라며 "생명보험사가 약관을 자의적으로 해석해 100% 직접적인 치료행위만을 대상으로 보험금을 협상하는 행태는 소비자를 우롱하는 처사"라고 비판했다.

 

실제 서울 노원구에 거주하는 A씨는 1997년 5월 C생명의 ▲▲▲플러스암보험에 가입했다. 2015년 9월 암 진단을 받고 B대학병원에서 복강경하 우측 대장 절제술·자궁 및 양측 난소 절제술을 받았다.

 

A씨는 암 수술 후 B대학병원에서 입원을 계속할 수 없게 되자 2015년 11월 6일부터 2016년 5월 21일까지 인근 요양병원에 146일간 입원, 고주파 온열 암치료를 비롯해  종양치료 의약품인 자닥신·앞노바와 면역 자극제 셀레나제·아연 등의 약물치료를 받았다. A씨는 C생명보험사에 입원급여금 전액을 지급해 달라고 신청했다. 하지만 C생명보험사는 진료비 1470만 원 중 600만 원을 삭감해 지급하겠다면서 화해신청서 작성을 요구한 것으로 알려졌다.

 

C생명보험사는 "약관에 '직접적인 치료로 입원했을 때 암 입원급여금을 지급한다'고 되어 있다. 요양병원 입원치료는 직접적인 치료가 아니다"면서 입원급여금의 59.18%를 삭감한 금액을 제시했다. 이마저 화해신청서를 작성해야만 지급할 수 있다는 입장이다.

 

경기도 구리시에 거주하는 D씨도 C생명보험에 가입한 후 직장암에 걸렸다. 2015년 11월 E대학병원에 입원, 수술을 받은 D씨는 12월부터 F요양병원으로 전원, 보존적 항암치료를 받았다. C생명보험사는 전체 진료비 2700여만 원 중 F요양병원 진료비를 제외한 400여만 원만 지급하겠다는 입장이다.

 

C생명보험사는 "입원비를 삭감하는 특별한 계산 방법이 없다"면서도 현재까지 암 입원급여금을 지급하지 않은 것으로 드러났다.

 

금소연은 "더는 전이가 되지 않도록 하는 암 치료도 직접적인 치료목적인만큼 암 입원급여금을 지급해야 한다"면서 "금융감독원은 생명보험사가 약관을 자의적으로 해석해 입원급여금 지급을 거부하지 못하도록 전면적인 지도관리를 해야 한다"고 주장했다.

 

오중근 금소연 본부장은 "생명보험사가 정액보험금을 삭감하려고 '직접적인 치료'를 트집 잡아 소비자들에게 합의서와 화해조서 작성을 요구하는 부당한 행위를 하고 있다"며 "잘못된 관행을 근절하기 위해 금융감독원이 특별관리 해야 한다"고 말했다.

 

 

기사입력시간 2016.12.29  12:04:11

의협신문 송성철 기자 | good@doctorsnews.co.kr