진료심사평가위, 6주 이상 보존적 치료 미실시임에도 청구 '인정'
|메디칼타임즈 문성호 기자|6주 이상의 보존적 치료를 실시하지 않고 수술할 경우 '삭감'이라는 심사지침이 줄곧 유지되고 있는 척추수술.
하지만 영상자료를 통해 조기수술이 불가피하다는 것을 입증할 경우 삭감을 피할 수 있는 것으로 나타나 주목된다.
건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 2일 이 같은 내용이 포함된 척추수술 심의사례를 공개했다.
진료심사평가위에 따르면, 그동안 6주 이상의 적절한 보존적 치료 선행 없이 실시한 척추수술의 경우 기존 심사지침과 어긋난다는 이유로 급여를 인정하지 않았다.
그러나 진료심사평가위는 조기에 척추수술을 할 수 밖에 없었다는 점을 증명할 영상자료를 제출한 심의 사례의 경우 급여로 인정하기로 했다.
구체적으로 A병원은 2년 전부터 등 통증이 있어 내원한 환자에 대해 적절한 보존적 치료를 하지 않고 척추후궁절제술를 실시한 뒤 요양급여비를 청구했다.
이에 대해 진료심사평가위는 "적절한 보존적 치료는 이뤄지지 않았으나, 제출된 영상자료 상 흉추 부위 척수 압박과 부종 소견 보이며 보행장애, 하지 위약감 등 병변에 합당한 신경학적 증상이 확인돼 수술료 인정를 인정하기로 했다"고 설명했다.
반면, 진료심사평가위는 영상자료 등 증명자료가 없는 보존적 치료 미실시 척추수술에 대해선 즉각 '삭감'했다.
실제로 B병원은 '신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애' 등으로 내원한 환자에 대해 '관혈적 추가판제거술'을 실시해 수술료 등을 심평원에 청구했다.
그러면서 해당 환자는 약 1년 전부터 경부통증 및 방사통으로 한의원 및 통증의원, 본원 등에서 지속적인 보존적 치료(침 치료, 약물치료, 물리치료, 주사치료 등) 시행하는 한편, 이후에도 증상 호전 없이 심화돼 수면장애, 손의 근력장애 동반돼 적극적인 치료(수술)를 원해 본원을 내원했다고 강조했다.
하지만 진료심사평가위는 "경추부 ADR(Artificial disc replacement)을 시행한 경우로 6주이상의 적극적인 보존적 치료 이력 확인되지 않는다"며 B병원이 청구한 수술료를 삭감했다.
더구나 진료심사평가위는 "인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 인정기준의 금기증인 추간판의 퇴행성병변이 다분절에 있는 것이 확인돼 수술료 인정하지 않았다"고 강조했다
문성호 기자 news@medicaltimes.com
기사입력 2017-03-02 12:00
