의료정보

 지난해 진료비 적정여부 확인 20억 환불…10건 중 3건 처리

 지난해 요양기관에서 비급여 진료를 받은 환자들이 심사평가원에 진료비의 적정여부를 의뢰해 돌려받은 금액이 20억원에 달하는 것으로 나타났다.

 15일 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 따르면, 지난해 심평원에 접수된 진료비 확인 신청은 모두 2만987건(475억6037만원)으로, 이 가운데 7247건(19억5868만원)이 환불 처리됐다.

이 중 환자가 제기한 문제가 정당하다는 비율이 45.8%, 환불율은 34.5% 가량이었다. 평균 환불액율은 4.1%다.

종별로는 상급종합병원이 총 204억9189원의 확인 의뢰가 접수돼 가장 규모가 컸고, 환불결정 금액 역시 8억2276만원으로 가장 많았다.

동 제도가 시행된 이후, 환불 비율은 ▲2013년 41.5% ▲2014년 36% ▲2015년 36.4% ▲2016년 34.5%로 감소세를 보이고 있으며, 정당 비율 역시 해당 기간 동안 31.9%, 42.2%, 44.5%, 45.8%로 증가하고 있다.

이처럼 제도가 시행되면서 요양기관의 비급여 본인부담 과다 행태가 개선됐다는 게 심평원의 판단이다. 하지만 요양기관에서 진료비확인 요청시 제출해야 하는 서류 등 업무부담이 적지 않아 온라인을 통한 서류제출을 독려하겠다는 구상이다.

올해 진료비확인제도와 관련한 주요내용으로 ‘포털을 활용한 심사자료 제출 활성화’를 추진하고, 요양기관 간담회와 기관 계도 및 홍보 등을 적극 추진할 계획이다.

중장기적으로는 비급여 공개, 현지조사 등 업무와 연계하는 방식에 대해서도 검토하고 있는 것으로 알려졌다. 연간 단위로 자료를 만들어 현지조사 시 참고할 수 있는 시스템을 활용하겠다는 것이다.

한편, 일각에서는 민간보험사의 진료비확인요청 대리 청구가 증가하고 있어 가입자의 편익을 도모하기 위한 제도가 민간보험사의 이익을 보전하는데 활용되고 있다는 지적이 나오고 있다.

실제 지난해 민간보험사가 환자로부터 위임받아 진료비 확인을 요청한 건수는 1971건으로, 전년보다 49건이 늘어나는 등 점차 증가세를 보이고 있다.

심평원 관계자는 “현행법상 민간보험사의 요청을 철회할 수는 없다. 민법 제114조 등에 근거한 정당한 행위이기 때문”이라며 “다만 보험사 대리 청구건에 대해 보험사 명칭을 기재하게 하는 등 위임자에 대한 사실 확인을 보다 강화할 계획”이라고 밝혔다.

메디컬투데이 박종헌 기자
입력일 : 2017-03-16 07:36:37