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 심평원 삭감건 상당수, 분쟁조정위원회에서는 인정받아
3차원 CT와 콜라겐 드레싱 등 비급여 치료재료 집중심사

 

 

▲ 19일 심평원이 자동차보험 진료수가 의료기관 교육설명회를 진행했다

자동차보험 심사에 대한 병원계 불만이 터져나왔다. 건강보험심사평가원이 삭감한 건의 상당수를 자동차보험 진료심사분쟁조정 심의위원회는 인정했기 때문이다. 병원들은 서로 다른 기준에 의문을 표하며 심평원 자보심사 기준을 신뢰하기 어렵다고 성토했다.

 

19일 심평원에서 진행된 '자동차보험 진료수가 의료기관 교육설명회'에 참석한 모 병원 관계자는 "심평원에서 삭감한 50건을 분심위에 이의제기했는데 이 중 38건을 인정받았다. 전액 삭감됐던 13건은 전액인정도 받았다"라며 "심평원과 분심위간 기준이 이렇게 다른데도 심평원을 믿어야 하나"라고 항의했다.

 

심평원은 분심위는 여러 상황을 복합적으로 고려해 판단을 내리므로 분심위 기준이 심사기준이 돼서는 안 된다는 입장이다.

 

나연심 차장(자보심사 1부)은 "심평원은 진료에 대한 의학적 판단기관이다. 분심위는 의학적 판단과 함께 합의 개념도 들어간다. 환자의 여러 상황을 고려해 판단하므로 달라질 수 있다"며 "분심위 결정으로 인해 심평원 심사기준이 바뀌어야 한다고 생각하지 않는다. 해당 조정 사례에 한해 결정된 것으로 보고 있다"라고 말했다.

 

현재 25일인 이의신청 기간이 너무 촉박하다며 이를 늘려달라는 요구도 있었으나 "현재로써는 어렵다. 과거 10일에서 25일까지 늘리는 것도 상당히 오래 걸렸다. 합의가 필요한 문제"라고 했다.

 

건보에 비해 자보는 삭감이 많이 이뤄진다는 불만에도 "자보는 모든 청구 건을 직원들이 직접 심사하고 있기 때문"이라고 설명했다.

 

나 차장은 "본인부담금을 내는 건보환자와 달리 자보환자가 되는 순간 모든 게 공짜다. '계속 진료받고 싶다'란 인식으로 도덕적 해이가 벌어지고 있다"며 "건보는 전산심사율이 70%인 반면 자보는 모든 건을 직원들이 전문심사한다. 건보 기준을 적용하지만 조정되는 게 상당하다"라고 했다.

 

이어 "심사직원이 기준에 맞춰 하나하나 심사하다 보니 조정이 많은 것으로 느낄 수 있다. 하지만 건보 청구건을 심사직원이 일일이 심사했을 때도 지금같은 결과가 나왔을지 여부는 생각해볼 여지가 있다"라고 했다.

 

이날 심평원에 따르면, 의과부문에서 2016년 자보심사 심결 총 진료비는 1조 6586억원으로 지난해보다 6.6% 증가했다. 심결 건수는 1553만건으로 전년대비 7.6%로 늘었다.

▲ 의과 자보심사 심결 현황

한의과는 큰 폭으로 뛰어 심결 총 진료비는 4598억원으로 전년대비 29% 늘었다. 심결건수는 636만건으로 17% 증가했다.

 

올해 자보 집중심사 대상도 공개, 3차원 CT와 비급여 치료재료인 드레싱류, 신경차단술과 전문재활치료를 집중심사한다. 뇌·경추·요추의 좌상 및 염좌 등 경미한 자보환자에 대한 입원적정성 여부도 지속해서 관리한다. 요양병원의 경우 전문재활치료료와 정액수가 환자군들의 적정청구 여부를 집중 살필 계획이다. 
 
나 차장은 "건보환자에 비해 자보환자의 3차원 CT 청구가 많이 들어오고 있다. 콜라겐 드레싱류의 청구도 상당하다. 단순골절이며 메디폼으로 처치 가능함에도 10∼30만원가량의 고가 비급여 드레싱 청구가 늘고 있다"라며 선정 배경을 설명했다.

 

 

7월부터 이의제기 전자문서로 확대, 기관별 맞춤형 통계도 제공 

 
심평원은 그동안 업무포털과 서면으로만 진행해온 이의제기 프로세스를 오는 7월부터 전자문서로도 확대한다고 밝혔다.

 

의료기관은 심평원에서 제공하는 이의제기 프로그램을 통해, 보험사는 자사 시스템에서 이의제기 자료를 생성해 심평원이 제공한 연계 프로그램을 통해 제출토록할 계획이다.

▲ 7월 제공 예정인 기관별 맞춤형 통계

의료기관별 맞춤형 통계정보도 7월부터 제공한다. 심평원이 보유한 청구 및 지급, 신고내역 등의 정보를 활용해 월, 분기, 반기, 연도별로 ▲경영지원 정보 ▲세부통계 정보 ▲미청구건 찾아주기 서비스 제공을 계획 중이다.

 

구체적으로 평균대비 월별 심사실적 및 조정금액 추이를 포함한 진료비 추이, 심사조정 현황 및 심사불능·반송현황과 상세내역을 그래프와 보고서로 제공한다.

 

이날 심평원은 주요 청구오류 사례도 제시했는데, 다빈도 청구오류 유형으로는 구입증빙자료 미제출로 인한 조정(코드 F)과 행위·약제·치료재료의 금액산정 착오조정(코드 A)이 대다수를 차지하는 것으로 드러났다.

 

종별로는 전체 청구오류 사례 46만 8942건 중 한의원이 30만 7964건으로 전체의 65%를 차지했으며, 대다수가 코드 F(26만 8866건)에 해당됐다.

▲ 종별 청구오류 발생현황

나 차장은 "코드 F는 구입증빙자료 목록표 신고를 누락하거나 변경일자 기재착오 및 누락으로 발생하며, 비급여 코드의 경우 신고단가와 진료내역간 단가가 다를 경우에도 발생한다"라며 "청구단가와 신고단가가 일치하지 않는 경우 미제출로 간주되니 주의하기 바란다"라고 했다.

 

한편, 이날 설명회는 마이크 오작동으로 발표자 목소리가 잘 들리지 않아 병원들의 항의가 잇따르는 등 다소 어수선한 분위기에서 진행됐다

 

 

기사입력시간 2017.04.20  06:22:51

의협신문 박소영 기자 | syp8038@daum.net