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의원급 의료기관에서 격일제 또는 시간제로 근무하는 의사의 요양급여비를 청구하려면 주 3일(20시간) 이상 근무해야 한다는 법원 판결이 나왔다.

 

서울고등법원 제10행정부는 A원장이 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비용 환수처분 취소 소송(2016누61794)에서 원고의 항소를 기각했다.

 

건보공단은 2015년 6월 12일 A의원에 대해 현지조사를 실시한 결과, 상근의사 1인으로 산정된 B의사는 실제 주 2회 출근한 것으로 확인됐다며 2008년 1월 1일∼2012년 3월 31일까지 초과 지급한 요양급여비용 6888만 원을 환수결정했다.

 

A원장은 "B의사는 2005년부터 1주일에 2일 출근해 환자들을 진찰했으므로 상근의사에 해당하고, 차등수가를 적용함에 있어 실제 근무한 일수에 따라 0.4인의 의사인력으로 인정해야 함에도 상근의사에 해당하지 않는다는 이유로 요양급여비 전부를 환수한 것은 위법하다"고 주장했다.

 

또 "B의사의 근무일수를 그대로 컴퓨터에 입력했고, 컴퓨터  프로그램이 상근의사수를 1.33인으로 산정해 의사 1인당 진찰건수를 산출해 나온 차등지수를 적용, 요양급여비용을 자동 산정하면 그 결과를 그대로 청구했을 뿐"이라며 부정한 방법으로 보험급여 비용을 청구한 경우에 해당하지 않는다"고 항변했다.

 

고법 재판부는 "B의사는 상근의사가 아니므로 실제 근무한 일수가 상근의사 0.33인의 근무일수에 해당한다 하더라도 의원의 의사인력을 산정함에 있어 전혀 고려할 대상이 아니다"면서 "상근의사가 아닌 B를 A의원의 상근의사로 등록해 요양급여비용을 청구한 것은 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여 비용을 청구한 경우에 해당한다"고 밝혔다.

 

1심(2016구합50709) 재판부 역시 "부정한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다"고 판단했다.

 

'요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 따르면 의사의 차등수가 적용 대상 의사수는 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되 계약직 근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우 1인으로 인정하고, 시간제·격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정, 차등수가 적용대상에 포함시키도록 규정하고 있다.

 

재판부는 "B의사는 2005년부터 2015년까지 일주일에 2일(화·목)만 출근해 약 16∼17시간 근무했으므로 상근자에 해당하지 않는다"면서 "시간제·격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인을 인정하고 있는데 B의사는 일주일에 2일만 출근해 근무했으므로 격일제 근무자에 해당하지 않고, 차등수가를 적용받는 의사인력에도 해당하지 않는다"고 지적했다.