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 자보 한방 비급여 증가에 현지조사 도입 필요성 제기
심평원·보험업계 "적정청구 위한 현지조사 필수" 입모아

▲ 자보 한방 진료비 개선 토론회에서 자보에도 현지조사 도입이 필요하다는 주장이 쏟아졌다ⓒ의협신문 박소영

현재 자보는 '현지 확인심사'만 진행하는데, 이는 착오청구분에 대한 환수만 진행할 뿐 부당청구를 방지하진 못하기 때문이다.

한방의 경우 진료비 급증의 주 원인으로 비급여가 지목되고 있다. 수가 기준이 명확하지 않아 부당청구가 더 많을 것으로 예측되는 만큼 효과적인 제재가 필요하다는 이유에서다.

건강보험심사평가원이 자보 위탁심사를 시작한 이후로 자보에 대한 의료계 불만이 끊이지 않는 데 이어, 이번에는 한방이 자보 현지조사 도입을 위한 빌미가 될 수 있어 향후 추이가 주목된다.

자유한국당 정종섭 의원과 보험연구원이 공동 주최한 '자동차보험 한방진료제도 개선 방안 정책토론회'가 21일 국회에서 열렸다.

이날 송윤아 보험연구원 연구위원에 따르면 지난 3년간 자보 한방 진료비는 연평균 31% 증가했다. 이는 자보 의료비 증가율(1.2%)의 26배에 달한다. 자보 진료비에서 한방 비중은 29%로, 건보(7%)나 산재보험(0.3%)보다 월등히 높다.

한방의 경우 연평균 34% 증가하는 비급여가 환자 1인당 진료비 상승을 견인하는 주 원인으로 작용하고 있다. 2016년 기준 자보 한방 진료비의 48%를 비급여가 차지한 것이다.

비급여 중에서도 특히 한방 물리요법의 연평균 진료비 증가율은 한방병원 197%, 한의원은 48%로 크게 늘고 있다.

이에 송 연구위원은 한방 진료수가와 진료비 인정기준을 명확히 설정하고 심평원과 의료계, 보험업계 등이 참여하는 위원회를 국토부 산하에 설립할 것을 제언했다.

아울러 건보 수진자 조회제도처럼 '자보 진료내용 안내제도'를 도입해 부당청구를 방지하는 한편, 자보에도 현지조사를 도입해 진료비 청구의 사실여부와 관련 법규 준수여부를 가려야 한다고 주장했다.

심평원과 보험업계는 자보 현지조사 도입에 적극 찬성한다고 밝혔다.

토론에서 강지선 심평원 자동차보험심사센터장은 "현재 자보는 현지확인 심사로 착오청구분을 환수할 뿐이다. 건보 현지조사처럼 행정처분이 수반되는 제도를 신설할 필요가 있다"라며 "의료기관의 적정청구를 확인하려면 현지조사가 필수적"이라고 말했다.

현지확인 심사기준을 개선할 것도 주장했다. 강 센터장은 "현재 규정은 '자료제출 거부 및 제출된 자료로 확인이 곤란한 경우'로 돼 있어 업무에 제한이 있다"라며 "청구명세서나 보완자료 등 '제출받은 자료의 사실확인이 필요한 경우'로 개정이 필요하다"고 했다.

박종화 손해보험협회 자동차보험본부장은 한방 진료비 문제의 핵심은 단순 진료비 급증이 아닌, 객관적이고 공정한 진료비 산정 및 지급체계의 부재라고 지적했다.

특히 자보의 경우 환자는 진료비 부담이 없고, 의료기관은 건보보다 진료수가가 높아 이들간의 이해관계가 일치한다는 점을 문제로 봤다.

그는 "자보는 건보보다 허위·부당청구 가능성이 높지만 현지조사 제도가 없어 방지책이 미흡하다"라며 "의료기관의 적정진료를 유도하고 심평원의 위탁심사가 실질적인 효과를 발휘하기 위해 현지조사 제도가 반드시 필요하다"라고 주장했다.

기사입력시간 2017.08.21  17:34:27
의협신문 박소영 기자 | young214@kma.org