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 심평원 "골다공증성 골절 1개 부위에만 투여시 심사 삭감 주의"

 |메디칼타임즈 문성호 기자|지난해 12월부터 골다공증약 '포스테오'가 급여에 등재된 가운데 골다공증성 골절 1개 부위에만 투여할 경우 심사 삭감될 수 있어 주의가 요망된다.

다만, 골다공증성 골절 2개 부위에 투여한 포스테오는 급여로 인정된다.

건강보험심사평가원은 29일 이 같은 내용이 포함된 '2017년 3/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례' 사례를 일선 의료기관에 안내했다.

지난 10년간 비급여로 유지되다 올해부터 급여로 인정된 포스테오는 기존 알렌드로네이트, 리세트로네이트, 에티드로네이트 등의 골흡수억제제 중 한 가지 이상으로 1년 이상 충분히 치료했음에도 새로운 골절이 발생했거나 사용할 수 없는 환자에 투여할 수 있다.

이때 ▲65세 이상 ▲중심골에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T 스코어가 -2.5 SD 이하 ▲골다공증성 골절이 2개 이상 발생한 경우를 모두 만족해야 한다.

심평원은 이 같은 포스테오 급여 등재에 따라 수가 및 약제에 대한 요양기관의 착오 청구가 우려되는 항목에 대해 공개를 결정했다.

우선 심평원은 골다공증성 골절 1개 부위에 투여한 포스테오는 급여로 인정하지 않기로 했다.

해당 사례는 65세 이상 환자로 골밀도검사상 T 스코어 -2.9로 확인됐으나 이전에 골흡수 억제제 사용내역 없고, 골다공증성 골절 부위 1개로 확인돼 포스테오를 인정하지 않고 삭감키로 결정했다.

마찬가지로 심평원은 또 다른 심사 사례로 골밀도검사상 T 스코어 -4.9로 확인됐으나 65세 미만 환자인 데다 이전 골흡수억제제 투여이력 없음을 이유로 1차로 투여된 포스테오를 삭감했다.

반면, 심평원은 골다공증성 골절 2개 부위 이상에 투여한 포스테오는 급여로 인정했다.

65세 이상 환자로 골흡수억제제(본비바주)를 투여했으나, 골밀도검사상 T 스코어 -2.5로 효과가 없고 골다공증성 골절이 2부위 이상 확인돼 삭감하지 않고 급여로 인정했다는 것이 심평원의 설명이다.

심평원 관계자는 "골다공증 질환에 투여하는 포스테오는 지난해 16년 12월 고시로 신설된 약제"라며 "급여로 적용된 이 후 해당 수가 및 약제에 대한 요양기관의 올바른 이해가 필요하다는 판단 아래 착오 청구도 방지해야 했음으로 심사사례를 공개하기로 결정했다"고 밝혔다.

문성호 기자 news@medicaltimes.com

 기사입력 2017-10-04 05:00