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복지부·심평원 "착오청구 점검하되 청구량 비정상 증가 시 경향심사 계획"

|메디칼타임즈 문성호 기자|정부가 의학적 비급여 급여화 추진에 따른 제도로 '예비비급여' 제도를 설계하고 있는 가운데 예비비급여의 심사방침에 대한 관심이 집중되고 있다.

정부가 예비비급여로 분류된 것은 별도의 심사 없이 착오 청구만을 관리하겠다고 밝혔기 때문이다. 그러나 취재 결과, 비정상적으로 증가한 청구량에 대한 심사도 계획하고 있는 것으로 나타났다.
 

▲ 복지부는 17일과 18일 양일간 심평원 서울사무소에서 건강보험 보장성 강화대책인 의학적 비급여의 급여화 관련 의료단체 대상 비공개 설명회를 가졌다.

23일 의료계에 따르면, 보건복지부와 건강보험심사평가원은 '의학적 비급여의 급여화 설명회'를 통해 이 같은 예비비급여(이하 예비급여) 제도 도입 계획을 공개한 바 있다.

공개한 시행계획에 따르면, 복지부와 심평원은 비용효과성이 떨어지는 비급여의 본인부담을 높여(50~90%) 예비적으로 급여화 하고, 추후 재평가해 지속여부를 결정하겠다는 계획을 구상하고 있다.

재평가 기전의 경우 3~5년 주기로 예비급여 항목을 재평가해 필수급여 전환 또는 예비급여 유지 및 수가조정, 탈락기전을 도입하겠다는 방침이다.

이에 따라 복지부와 심평원 두 기관 모두 예비급여 제도를 전담하는 조직을 새롭게 신설하는 한편, 관련 법령(시행규칙) 개정을 추진 중이다.

특히 복지부와 심평원은 이 같은 예비급여 도입 시 착오 청구만을 관리하고 별도의 심사는 없다고 강조한 상황.

실제로 복지부 손영래 예비급여팀장은 "예비급여 관련 별도 심사가 없다는 것도 재차 설명했다"며 "심평원 관련 규정을 개정해 예비급여의 경우, 착오 청구만 심사할 예정"이라고 답하기도 했다.
 

하지만 복지부와 심평원은 예비급여 도입에 따라 특정 항목이 비정상적으로 청구량이 증가할 경우 새로운 심사 방침을 바탕으로 들여다볼 계획인 것으로 파악됐다.

심평원이 지난해 밝힌 기관별 경향심사를 바탕으로 예비급여를 심사하겠다는 것으로, 기존처럼 청구량이 유지된다면 심사를 유보하고 착오심사만 보돼 청구량이 늘어나면 심사를 하겠다는 것이다.

결국 기존과 다르게 청구량이 늘어난다면 별도 심사 대상이 되는 것이다.

심평원 관계자는 "예비급여 도입에 따른 모니터링 결과 비정상적인 증가 경향이 관찰되기 전에는 심사를 유보하고 착오청구만 점검할 계획"이라며 "비정상적 증가 시 학회 협의를 거쳐 보험적용범위 확대 또는 급여기준 강화하거나 심사예고 뒤 심사하는 과정을 거칠 수 있다"고 설명했다.

그는 "심사방법은 건별 개별 심사에서 벗어나 기관별 경향 심사로 전환해 적용할 예정"이라며 "다만 아직까지 대략적인 계획만 나온 상태이다. 구체적인 심사 세부기준이나 심사 예고 방안 등은 구체적으로 논의되지 않았다고 보면 된다"고 덧붙였다.

문성호 기자 news@medicaltimes.com

기사입력 2018-01-23 05:00