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본지, 의사 753명 대상 조사...곧장 도입엔 '신중'
'130/80mmHg 고위험군 약물처방하겠다' 45.6%

우리나라 의사들은 지난해 11월 13일 미국심장협회·심장학회(AHA·ACC)가 목표 고혈압 기준을 130/80mmHg으로 낮춘 배경에는 대부분 동의하고 있으나, 미국 고혈압 진료지침을 그대로 한국 고혈압 진료지침에 반영하는 것에는 유보적인 것으로 나타났다.

미국 이외의 유럽 등 다른 나라 진료지침 개정을 지켜본 후 한국 고혈압 진료지침이 변경될 것으로 기대하는 의견이 훨씬 많았다.

또 AHA·ACC 고혈압 진료지침이 한국 고혈압 진료지침에 반영될 경우 2명 중 1명은 심혈관 질환 등 고위험군이면서 혈압이 130/80mmHg 이상이면 약물치료를 시행할 의사가 있었다.

1차 약제로는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)가 가장 많이 처방되고, 베타차단제는 10명 중 6명이 1차 약제에서 배제될 것으로 예상했다.

특히 고위험군 고혈압 환자(140/90mmHg)에게는 초기부터 복합제(두가지 이상 고혈압 약제)를 처방하기보다는 단일제를 처방하면서 혈압을 조절해 나가겠다는 의견이 많았다.

당뇨를 동반한 고혈압 환자는 당뇨병학회에서 140/90mmHg일 때 약물처방을 권고하고 있지만 임상 현장에서는 130/80mmHg일 때 약물처방이 많았다. 반면 신장질환의 경우는 KDIGO 진료지침(국제표준진료지침)과 동일하게 130/80mmHg 일 때 약물처방이 많았다. 뇌졸중의 경우도 130/80mmHg 일 때 약물처방 비율이 높았다.

<의협신문>은 AHA·ACC가 고혈압 기준 변경에 이어 대한고혈압학회도 오는 5월 18일 춘계학술대회에서 '한국 고혈압 진료지침 2018' 전면 개정판 공개를 앞두고 있는 가운데, 의사 회원을 대상으로 설문조사를 실시했다.

이번 설문조사를 통해 국내에서 고혈압 환자를 치료하는 의사들의 진료패턴은 어떻게 변할 것인지, 또 고혈압의 적극적 관리가 신장·당뇨·뇌졸중 환자들에게는 어떤 영향을 미치는지도 함께 알아보고자 했다.

이밖에 어떤 약제가 많이 처방될지, 그리고 진료실 혈압 측정 및 가정혈압 측정을 얼마나 신뢰하는지도 조사했다.
설문조사는 4월 6∼10일까지 실시했고, 753명의 회원이 참여했다. 통계 분석은 본지 '닥터스뉴스 자동 설문조사 시스템'을 이용했다.<최대 허용 표본오차 95% 수준에서 ±3.1% 포인트>.

'한국 고혈압 진료지침 2018', 미국 기준 그대로 반영 '유보적'

이번 설문조사 결과, 국내 의사들은 미국 진료지침을 그대로 받아들여 한국 고혈압 진료지침이 바뀔 것이라고 생각하지 않았다.

AHA·ACC는 목표 고혈압 기준을 130/80mmHg 으로 정했는데, '미국 이외 유럽 등 다른 나라 진료지침 개정을 지켜본 후 결정될 것'이라는 응답이 57.8%로 나타나 '미국 기준에 맞게 변경될 것'이라는 응답(24.9%) 보다 2배 이상 높았다.

직종·계열별로도 비슷한 경향을 보였다. 개원의(54.35%)·교수(60.82%)·병원의사(60.08%)·내과계열(59.04%) 모두가 미국 기준만 반영하기 보다는 미국 이외 유럽 등 다른 나라 진료지침 개정을 지켜본 후 한국 고혈압 진료지침이 변경될 것으로 기대하는 신중한 태도를 보였다.

AHA·ACC의 고혈압 기준이 '일부 진료지침만 영향을 줄 것'이라는 응답은 16.1%에 그쳤다.

AHA·ACC가 목표 고혈압 기준을 변경한 사실은 87.4%만 알고 있었고, 89.2%가 130/80mmHg라고 정확하게 답했다. 10.8%는 모르고 있거나 고혈압 기준을 잘못 답했다.

미국 진료지침 반영시 약물처방 높아질 듯…130/80mmHg 고위험군때 처방 45.61%대로 올라

현재 고혈압 환자를 어떻게 진료하는지를 알아본 결과, 혈압이 130/80mmHg일 때 약물처방 비율은 1.8%밖에 되지 않았다.

혈압이 140/90mmHg 일 때 생활습관 개선(24.02%)과 140/90mmHg 일 때 약물처방(41.82%)을 하는 진료 패턴을 보였다.

하지만, AHA·ACC의 목표 고혈압 기준 130/80mmHg이 한국 고혈압 진료지침에 반영될 경우 어떻게 진료할 것인지를 물은 결과에서는 다르게 나왔다.

'심혈관 질환 등 고위험군이 아니더라도 혈압이 130/80mmHg 이상일 때 약물처방 비율은 10.07%에 그쳤으나, '심혈관 질환 등 혈압이 130/80mmHg 이상'(45.61%)이 높게 나왔다. '심혈관 질환 등 고위험군이 아니더라도 혈압이 140/90mmHg 이상'(28.72%)일 때 약물처방을 하겠다는 응답이 다음으로 높았다. 이밖에 '심혈관 질환 고위험군이면서 혈압이 140/90mmHg 이상' 이면 약물처방을 하겠다는 응답은 15.4%로 나타났다.

이 결과를 보면, 현재 혈압이 130/80mmHg 일 때 약물처방(1.8%)을 적극적으로 하지 않았으나, 고혈압 기준이 바뀌게 되면 심혈관 질환 등 고위험군이면 약물처방을 적극적으로 시행하겠다는 것을 알 수 있다.

또 현재 혈압이 140/90mmHg일 때 생활습관 개선(24.02%)을 하겠다는 비율이 많았는데, AHA·ACC 기준이 국내 기준에 반영되면 심혈관 질환 등 고위험군이 아니더라도 140/90mmHg 이상이면 약물처방을 하겠다는 의향을 보였다.

'심혈관 질환 등 고위험군이면서 혈압이 130/80mmHg 이상일 때 약물처방'은 병원의사(48.72%)가 교수(47.73%)·개원의(39.53%)보다 높았고, '심혈관 질환 등 고위험군이 아니더라도 혈압이 140/90mmHg 이상일 때 약물처방'은 개원의(32.56%)가 병원의사(26.5%)·교수(26.14%)보다 높았다.

당뇨 동반 고혈압 환자 140/90mmHg 권고 '있으나 마나'

당뇨병·신장질환·뇌졸중 등 동반질환을 갖고 있는 고혈압 환자들의 혈압조절을 위한 약물처방을 살펴본 결과는 관련학회에서 권고하는 것과 예상을 빗나가는 진료패턴이 나타났다.

당뇨병을 동반한 고혈압 환자에서는 혈압이 140/90mmHg 이상일 때 약물처방 비율(48.41%)이 높을 것으로 예상했는데, 혈압이 130/80mmHg일 경우 약물처방 비율(45.81%)과 비슷하게 나왔다.

미국 당뇨병학회는 진료지침에서 140/90mmHg을 권고하고 있다. 또 AHA·ACC 고혈압 진료지침의 근거가 됐던 SPRINT 연구에서는 당뇨병환자를 제외해 130/80mmHg을 그대로 받아들이기 힘들다는게 국내 내분비내과 전문의들의 일반적인 견해였다. 특히 ACCORD 연구에서 제시한 140/90mmHg 일 때 고혈압 약물처방 빈도가 높을 것으로 이번 설문조사 결과를 기대했다.

하지만 혈압이 130/80mmHg일 때와 140/90mmHg일 때 약물처방 비율은 비슷했다.

직역별, 연령대별로도 재미있는 결과가 나왔다. 당뇨병을 동반한 고혈압 환자에서 병원의사는 130/80mmHg(51.93%)인 경우가 140/90mmHg(43.35%)인 경우 보다 약물처방이 많았고, 30대와 40대에서도 130/80mmHg(58.75%/47.4%)인 경우가 140/90mmHg(38.13%/46.88%)인 경우 보다 약물처방이 많았다.

또 서울·호남·충청지역에서 혈압이 140/90mmHg 보다 130/80mmHg일 때 약물처방이 많았다.

신장질환·뇌졸중 동반 고혈압 환자…130/80mmHg이면 약물처방

신장질환을 동반한 고혈압 환자에서는 혈압이 130/80mmHg일 때 약물처방을 하겠다는 비율이 55.28%를 차지했고, 혈압이 140/90mmHg일 때 약물처방 비율은 37.92%로 나타났다.

신장학회는 2012년부터 KDIGO 가이드라인(국제 표준 가이드라인)에 따라 혈압을 130/80mmHg으로 적용했는데, 국내 의사들도 이 기준에 맞게 약물을 처방하는 경우가 많았다.

개원의·교수·병원의사 모두 같은 경향을 보였으며, 20∼50대 연령대층 의사들도 혈압이 130/80mmHg일 때 약물처방을 많
했다. 그런데 60대 이상에서는 혈압이 140/90mmHg(51.15%)인 경우 130/80mmHg(38.17%) 보다 약물처방 비율이 높았다.

신경과 전문의들이 뇌졸중을 동반한 고혈압 환자에서는 혈압이 130/80mmHg 일 때 약물처방 보다는 3일∼1주일 정도 지켜보고 뇌혈관류에 대한 치료를 먼저하기 때문에 약물처방 비율이 높지 않을 것으로 예상했는데, 실제로 50.65%로 높았다. 반면, 140/90mmHg일 때 약물처방은 42.28%로 나타났다.

신경과 전문의들은 대부분 혈관질환을 가진 환자에게 맹목적으로 130/80mmHg 기준을 적용하지 않고, 뇌경색 악화를 막기 위해 무조건 혈압을 낮추지 않는 것을 고려하면 의외의 결과이다.

뇌졸중을 동반한 고혈압 환자에서는 교수·병원의사 모두 혈압이 130/80mmHg일 때 약물처방 비율이 높았다.

그러나 개원의에서는 혈압이 140/90mmHg일 때 약물처방 비율이 높아 상반된 결과를 보였다. 연령대에서도 50대 에서만 140/90mmHg일 때 약물처방 비율이 높았다.

진료실 1∼2회 측정 후 약물처방…가정혈압으로 약물처방 '0%'

이번 조사에서는 혈압 측정 방법과 사용하는 혈압계도 함께 조사했다.

조사결과, 현재 대부분의 의사들은 진료실에서 혈압계로 1∼2회 측정 후 혈압이 높으면 약물을 처방하는 경우가 62.81%로 가장 많았다.

진료실에서 혈압계로 1주일 측정한 혈압의 평균을 고려해 약물을 처방하는 경우는 37.19%에 그쳤다. 환자가 가정에서 측정해 온(1일 2회, 1주일) 혈압의 평균은 약물을 처방할 때 고려하지 않았다.


진료실에서 1∼2회 혈압 측정후 약물처방 빈도는 병원의사가 69.0%로 가장 높았고, 교수(68.67%)·개원의(57.77%) 순을 보였다.

또 진료실에서 혈압계로 1주일 측정한 혈압의 평균을 따져 약물을 처방하는 비율은 병원의사(31.0%)·교수(31.33%)보다 개원의(42.23%)가 더 높았다.

다시 말해 진료실에서 고혈압 환자에게 혈압을 충분히 측정하고 약물을 처방하는 것은 교수·병원의사보다 개원의가 더 많았다.

이번 조사에서는 고혈압 진단 및 치료에 있어 1∼2회만 혈압을 측정하고 고혈압치료제를 처방하는 것을 경계해야 한다는 전문가들의 의견과는 반대의 결과가 나와 앞으로 진료실에서의 혈압측정 방법 등에 대한 학회 차원 등의 홍보가 더 필요할 것으로 보인다.

 

'130/80mmHg' 약물처방 1.8%뿐…기준 변경 땐 적극 고려
처방패턴 ARB>CCB>ACEI 전망…'카나브' 교수층 선호
자동혈압계 보다 수은주혈압계 '신뢰'…"10명중 3명 퇴출 몰라"



진료실 자동혈압 측정 신뢰 '절반'…교수보다 개원의가 불신 커

AHA·ACC 고혈압 진료지침의 근거가 됐던 SPRINT 연구에서는 진료실 혈압의 오류를 최소화하기 위해 의료진이 없는 방에서 환자가 혼자 자동 혈압계를 작동해 혈압을 측정하는 진료실 자동혈압(AOBP) 측정법을 사용했다.

이번 조사에서는 진료실 자동혈압 측정에 대한 신뢰도를 물은 결과 50.4%만 '신뢰한다'고 응답했고, 43.9%는 '진료에 참고만 한다', 5.7%는 '신뢰하지 않는다'고 답변했다.

특히 60대 이상과, 개원의에서 '신뢰한다'는 응답(각각 38.51%/43.48%)보다 '진료에 참고만 한다'(각각 52.70%/50.31%)가 더 높았다.

가정혈압(환자가 가정에서 혈압 측정)에 대한 신뢰도는 54.7%를 보였다. '신뢰하지 않는다'는 응답은 4%, '진료에 참고만 한다'는 응답은 41.4%를 보였다.

즉, 가정혈압의 중요성과 신뢰는 어느 정도 인정하지만 앞서 가정혈압을 근거로 처방한다는 응답자는 한명도 없어 약물을 처방할 때는 고려하지 않았다.

수은주혈압계 퇴출 36.8% 몰라…다기능 전자혈압계 선호

현재 진료실에서 가장 많이 사용하고 있는 혈압계는 다기능 전자혈압계가 29.94%로 가장 많았고, 수은주혈압계 29.39%, 진동법 비수은 전자혈압계(오실로메트릭) 17.69%, 청진법 비수은 전자혈압계 14.21%, 아날로그형 혈압계(아네로이드식 혈압계 등) 8.77% 순을 보였다.

 

연령대별로 보면 40대·50대·60대 모두 다기능 전자혈압계를 더 선호했고, 개원의(58.94%)는 교수(10.42%)보다 여전히 수은주혈압계를 많이 사용했다.

 

또 개원의는 수은주혈압계 이외에 다기능 전자혈압계·청진법 비수은 전자혈압계·진동법 비수은 전자혈압계·아날로그형 혈압계 순으로 혈압계를 많이 사용했다. 교수들은 다기능 전자혈압계를 다른 혈압계보다 훨씬 많이 사용했다.

개원의사들이 아직까지 수은주혈압계를 가장 많이 사용하는 것은 '혈압측정이 정확해서'(75.16%)인 것으로 나타났다.

이밖에 2020년 수은주혈압계 퇴출과 관련 63.2%가 알고 있었으나 36.8%가 모르고 있었다.

특히 고혈압 환자를 가장 많이 진료하는 내과계열 의사들도 수은주혈압계가 퇴출된다는 사실을 모르고 있어(30.94%) 수은주혈압계 퇴출에 대한 홍보 및 수은주혈압계를 대체할 수 있는 다양한 진료용 혈압계 홍보가 요구된다.

1차 약제 ARB 대세…초기부터 단일제 처방 62.1%

AHA·ACC는 1차 약제 선택에서 베타차단제를 배제하고 치아지드 이뇨제, 칼슘차단제(CCB), 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI), 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 사용할 것을 권고했는데, 국내 의사들은 ARB(51.6%)가 가장 많이 처방될 것으로 전망했다. 그 다음은 CCB(35%), ACEI(9.8%), 치아지드 이뇨제(3.6%) 순을 보였다. 이는 연령대별, 개원의·교수·병원의사에서 모두 비슷한 경향을 보였다.

한국 고혈압 진료지침에는 아직 베타차단제를 1차 약제로 권고하고 있는데, AHA·ACC 고혈압 진료지침에서 베타차단제를 배제한 것과 관련 '한국 고혈압 진료지침 2018'에서도 베타차단제가 '배제될 것으로 본다'(61.4%)는 의견이 '배제되지 않는다'(24.9%)는 의견보다 훨씬 많았다.

특히 AHA·ACC는 고위험군 고혈압 환자(140/90mmHg 이상일 경우)에게 초기부터 두 가지 이상의 고혈압 약제를 사용할 것을 권고했지만 국내 의사들은 '초기부터 복합제를 처방하겠다'(31.82%)보다 '단일제를 처방하면서 조절해 나가겠다'(68.18%)는 응답이 더 많았다. 단일제를 처방하면서 조절해나가겠다는 응답은 개원의(69.23%)가 교수(67.08%)보다 더 많았다.

고혈압 환자들에게 고혈압 복합제 처방 빈도를 알아본 결과 30% 이하로 처방하는 경우는 18.92%였으며, 81.09%가 복합제를 30% 이상 처방하고 있음을 알 수 있었다.

세부적으로 살펴보면 복합제 처방 비율은 31∼40%가 25.83%, 41∼50%가 22.97%, 51∼60%가 15.92%, 61∼70%가 9.76%였다. 70% 이상 처방하는 경우는 6.61% 였다.

국산 고혈압 신약 카나브 성장 가능성…교수층에서 기대 높아

SPRINT 연구 이후, 그리고 AHA·ACC 고혈압 진료지침 개정 이후 혈압조절을 강력하게 하는 것이 대세가 되면서 고혈압 약제 시장도 확대될 것으로 보인다.

이러한 가운데 국산 고혈압 약제들의 성장도 기대되는데, 국산 고혈압 약제 가운데 아모잘탄(46.7%)이 처방률 1위를 보였다. 그 다음을 카나브(28.9%)가 차지했다. 이밖에 텔미누보(17.6%)·텔로핀(3.7%)·투탑스플러스(3.2%)가 뒤를 이었다.

아모잘탄의 성장세는 모든 직종에서 비슷하게(44.33%∼46.58%) 예상한 반면, 카나브는 개원의(27.64%)·병원의사(28.23%) 보다 교수층에서 약 10% 가량 높은 38.14% 응답률을 보였다.

한편, 대한고혈압학회는 오는 5월 18일 제주도에서 열리는 춘계학술대회 기간 중 '한국 고혈압 진료지침 2018' 전면 개정판을 발표할 예정이다.

고혈압 학회 관계자는 "이번 한국 고혈압 진료지침은 AHA·ACC 고혈압 진료지침에 따라 한국 고혈압 진료지침 개정의 필요성이 학회 차원에서 논의됐으며, 고혈압 목표를 낮췄을 때 얻을 수 있는 이득이 많기 때문에 적극적 고혈압 조절을 진료지침에서 강조할 것"이라고 말했다.

이번 <의협신문> 설문조사는 대한고혈압학회가 '한국 고혈압 진료지침 2018' 발표 1개월 앞두고 있는 시점에 실시한 것으로, 실제 진료현장에서 의사들의 진료패턴과 고혈압학회 진료지침이 얼마나 비슷하거나, 차이가 날 것인지에 관심이 쏠리고 있다.

출처 : 의협신문(http://www.doctorsnews.co.kr)

 이정환 기자

• 승인 2018.04.16 12:18
•  이정환 기자