사무장병원 등 불법 개설 의료기관 근절을 위한 의료기관 생애주기적 접근 로드맵이 제시됐다.
19일 오전 10시 국회의원회관 제1소회의실에서 열린 '사무장병원 등 불법개설기관의 병폐와 근절 방안은?' 정책 토론회에서 한국보건사회연구원 강희정 사회보험연구실장(이하 강 실장)이 발제했다.
사무장병원은 의료기관을 개설할 자격이 없는 자가 의료법인 · 비영리법인의 명의를 빌리거나 의사로부터 면허를 대여받아 개설한 의료기관으로, 연도별 요양급여비용 환수결정액 중 80% 이상을 점유하고 있다.
강 실장은 "환자 안전보다 영리추구를 우선으로 하는 사무장병원에 대한 사회적 관심이 고조되고 있으나, 기타 사회 이슈에 밀려 수사 기간이 장기간 소요되는 등 사무장병원 감지 후 처벌까지 장시간이 소요되며, 조사 거부 시 경미한 행정처분 등 행정조사 한계로 고의적 조사 회피가 발생한다."라고 설명했다.
사무장병원 등 불법 개설 의료기관 유형은 진화하고 있다. 비의료인 위반 건의 경우 비의료인이 의료인 명의를 대여하거나 비의료인이 비영리법인 명의대여, 비의료인과 의료인이 동업하는 등의 유형이 있으며, 의료인 위반 건의 경우 본인 명의 외 타인 명의 의료기관 개설(네트워크 병원), 타인 명의 의료기관 개설, 의료인이 비영리법인 명의대여, 비영리법인이 의료인 명의대여 등의 유형이 있다.
이 외에 의료기관 개설 의료인이 자본금을 출자해 MSO(Management Services Organization, 병원경영지원회사) 설립 후 MSO를 통해 실질적으로 복수 의료기관을 운영하는 사례 등이 있다.
▲ 복수기관 운영을 위한 MSO 악용 사례(자료 제공: 국민건강보험공단)
불법 개설 의료기관 적발 현황을 종별로 살펴보면, 지난해 말까지 의원 41%, 요양병원 18%, 한의원 14% 등이 적발됐다. 2014년 정부 합동 단속 강화로 2014년 이후 불법개설기관의 신규개설이 감소했으며, 요양병원 · 의료생협 형태 불법개설기관도 감소세에 있다.
불법 개설기관의 위해성에는 ▲낮은 수준의 인프라 ▲낮은 의료 지속성 ▲낮은 의료 질 ▲의료 과잉 등이 있다.
강 실장은 "입원서비스 중심으로 저임금 의료인력을 활용해 이윤을 추구하며, 의사의 잦은 교체 및 운영의 낮은 건전성으로 의료제공의 연속성을 제한한다. 또한, 의료남용으로 의료 질 · 환자 안전에 대해 위해를 가할 가능성이 있고, 높은 입원환자 원내 사망 위험이 존재한다."라고 지적했다.
▲ 중증도 보정 병원(300병상 미만) 표준화 사망비(2016년 입원 외과 진료내역, 2018년 2월말 기준)(자료 제공: 국민건강보험공단)
이 같은 불법 개설 의료기관 발생 원인에는 사익 추구적 보건의료체계, 낮은 의료보장성 및 소극적 의료 공공성 실현, 의료기관 생애주기적 관리의 한계 등이 있다.
일본의 경우 의료계획제도와 허가제도를 기반으로 불법 개설을 방지하고 있고, 의료기관 개설 신청 단계부터 개설자와 실제 운영책임자 일치 여부, 운영 목적의 비영리성 확보 여부에 대한 공식적 확인 절차를 의료법 제7조에 규정하고 있다. 최근 통합의료체계 구축을 위해 도입된 지역의료연계추진법인의 거버넌스는 비영리성 확보가 주요 기준이다.
미국의 경우 의료공급자가 재정적 이해관계를 통해 영리를 추구하는 Self Referral를 금지하며, 시스템 비효율 방지 관점에서 부정 및 남용에 대한 포괄적 · 예방적 대책을 시행하고 있다.
불법 개설기관 근절과 관련하여 강 실장은 "시장실패 극복을 위한 공공 투자 확대와 민간부문 공공성 제고를 위한 지원 방안을 확대해야 하며, 양적 확대 중심에서 질적 향상 중심으로 의료기관 정책을 전환해야 한다."라고 강조했다.
의료기관 생애주기 단계별로 강 실장은 ▲공모 단계에서 의료법인 설립 · 운영의 공공성 제고, 예방적 활동 강화 ▲개설 및 지정 단계에서 개설단계 영리추구 개연성 확인을 위한 점검 정보 확대 ▲운영 및 감지 단계에서 자진신고와 운영 투명성 제고, 감지체계 활성화 ▲수사진행 단계에서 감지 후 재정누수 차단의 효율성 제고 ▲처분 및 처벌 단계에서 부당이득금 징수율 및 처벌의 억제효과 제고 등이 이뤄져야 한다고 했다.
강 실장은 "MSO 등 위탁업무 시 신고제도를 도입하고, 검경 수사 전담반 설치, 수사결과 통보 시 체납처분을 시행해야 한다. 미용 · 성형 사무장병원 범죄수익 환수제도를 도입해야 하며, 사무장병원 개설자 대상으로 사법 형량을 강화해야 한다."라고 주장했다.
▲ 불법 개설기관 근절을 위한 의료기관 생애주기적 접근 로드맵(자료 제공: 국민건강보험공단)
이날 토론에는 ▲법률사무소 해울 신현호 변호사 ▲경희대학교 경영대학 김양균 교수 ▲소비자시민모임 윤명 사무총장 ▲대한의사협회 김해영 법제이사 ▲경향신문 강진구 기자 ▲보건복지부 보건의료정책실 정은영 과장 ▲국민건강보험공단(이하 공단) 김준래 선임전문연구위원 등이 참석했다.
법률사무소 해울 신현호 변호사는 "경제적 이득의 환수가 필수적으로 진행돼야 하며, 보건복지부, 공단, 건강보험심사평가원, 의료인 단체 등이 적극적으로 고소 · 고발해야 한다."라면서, "의료인면허취소제도를 부활하는 의료법 개정이 필요하며, 의료법 개정 시 독일의 직업금지명령제도와 같은 법률 제정이 필요하다."라고 말했다.
면허갱신 및 정년제도, 요양급여지급정지 시점 확대 등의 규제가 필요하다고 했다.
신 변호사는 "사무장병원에 고용돼 보험재정을 편취하는 의료인 대상으로 경제적 제재를 가해야 하며, 부당이득 환수 이전에 의료인 자격을 박탈해야 한다. 또, 비보험영역에서 일률적 무면허의료행위 금지규정을 완화해야 한다."라면서, "정부 · 공단은 불법행위에 기한 손해배상소송, 부당이득반환소송 등 민사소송을 통해 경제적 이익 환수에 나서야 한다. 이때 피고적격에 사무장과 의료인 이외에 관련된 의료법인 이사, 생활협동조합 운영진 등 공범들에게도 연대책임을 물어야 한다."라고 주장했다.
국민건강보험법(이하 건보법) 개정은 혼합진료금지, 총액계약제 도입, 특별사법경찰관 자격(이하 특사경) 부여 등이 고려돼야 한다고 했다. 또한, 의사의 대량 양성을 주장하며, 교육부 장관이 보건복지부 장관과의 협의 없이 의료인 양성을 결정할 수 있도록 고등교육법을 개정해야 한다고 했다.
신 변호사는 "공공의료기관에 근무할 인적 인프라를 확보하기 위해 공공의료인양성법을 제정해 이원화된 의료인을 양성해야 한다. 과거 군법무관시험을 별도로 시행해 군법무관으로 10년 이상 복무한 경우 변호사 자격을 부여한 예를 들 수 있다."라면서, "도서벽지에 공공의료시설 · 인력이 공급되고, 원격진료기반 양질의 의료 서비스가 제공되면 사무장병원이 들어설 자리를 없앨 수 있다."라고 덧붙였다.
경희대학교 경영대학 김양균 교수는 "발제자가 제시한 방안은 법 의존적 · 처벌 중심적 내용으로 구성돼 있어 풍선효과와 같은 부작용이 나타날 수 있다."라고 지적했다.
김 교수는 "독일에서 가지고 있는 의료기관에 대한 시설 및 장비 지원 제도와 미국의 주별 의료제도에서 가지고 있는 CON(Certificate of Need)을 혼합 사용할 수 있는 제도를 마련해야 한다."라면서, "독일은 의료기관 개설이나 운영 중인 의료기관이 필요한 장비 · 시설 확충이 필요한 경우 정부에서 심사해 필요 자금을 지원하는 것으로 1~2%대의 저금리로 30~40년간 자금을 상환하는 제도를 가지고 있다. 이 경우 자금이 상환될 때까지는 지원금으로 구매한 시설 및 장비는 정부 소유로 한다."라고 설명했다.
이렇게 하면 불법 자본 유입을 차단할 수 있고, 정부에서 의료인 · 의료기관에 대한 의료제공과 현금 흐름과 관련된 부분의 감시도 용이할 것이라고 했다.
또한, "이렇게 자금 지원을 할 경우 미국의 CON과 유사하게 기관의 운영 주체에 대한 심사와 함께 장비 · 시설에 대한 승인을 정부에서 수행하기 때문에 지역에 적합한 의료서비스를 의료 수요 · 공급을 고려해 접근할 수 있어서 양질의 적정 의료 수준을 지역별로 유지하게 만들 수 있다."라고 했다.
소비자시민모임 윤명 사무총장은 "개설 및 지정단계에서는 요양병원의 허가신청서류를 공단에서 철저히 검토하게 하는 등 사무장병원의 진입을 막을 제도적 방안 마련이 필요하다."라면서, "운영 및 감지단계에서는 자진신고 감면제도 및 의료기관의 재정투명성 확보를 위해 회계감사제도를 확대하는 것과 더불어 해당 의료기관의 소속 의료인 및 직원의 자진 신고뿐만 아니라 이용 환자나 환자 가족, 지역사회 등에서도 신고할 방안을 고려해야 한다."라고 주장했다.
윤 총장은 "수사진행 단계에서는 불법개설기관 신고체계 및 검경수사진행의 공조 및 전담부서 등을 통해 수사결과 확인시간을 최대한 단축하고, 재정누수를 최대한 차단할 수 있도록 하며, 수사결과 통보 시 체납처분 실시 등을 위한 법 개정이 조속히 이뤄져야 한다."라면서, "처분 및 처벌단계에서는 부당이득금 환수 및 처벌 등을 위해 처벌 기준 · 조치 강화 등 강력한 조치가 필요하다."라고 했다.
또한, "불법의료기관을 이용하고 있는 환자 · 국민에게 해당 의료기관에 대한 정보를 제공할 필요가 있다. 현재 1,400여 개 불법의료기관이 개설됐는데 이에 대한 정부를 국민에게 제공하고 있지 않다. 관련 의료기관 이용 전 확인해야 할 사항, 불법개설 의료기관에 대한 문제 등에 대해 국민 눈높이에서 정보를 제공해야 한다."라고 말했다.
대한의사협회 김해영 법제이사는 "의사 대부분이 사무장병원을 인식하지 못하고 들어가는 경우가 다수 존재해 선의의 피해자가 발생하고 있다. 하지만 이에 대한 처벌은 가담 정도 등 사안의 경중 구분 없이 이뤄지고 있다. 오히려 정부 · 국회는 의사에 대한 규제 강화를 통해 이 문제를 해결하려는 방향을 보인다."라면서, "사무장에게도 벌금형 병과 등 처벌을 포함한 의료인에 대한 행정처분에 상응한 별도 경제적 제재를 추가해야 한다."라고 주장했다.
사무장이 잠적해버리면 모든 책임을 의사가 져야 하는 상황이 발생하므로 재산은닉, 도피에 대한 처벌강화 등 사전에 방지할 수 있는 제재 방안을 마련해 사무장에 대한 처벌 조항을 강화해야 한다고 했다.
김 이사는 "진료비 환수연대책임에 있어서 공단과의 관계상 상대적으로 불리한 위치에 있는 의사에 대한 책임 추궁에 집중하고 있다."라면서, "건강보험 환수청구 과정에서도 응보적 관점에서 실제 이득을 본 사람인 사무장에게 부당이득을 환수 · 몰수하는 강력한 제재 방안을 마련해야 한다."라고 했다.
공단이 추진 중인 지급 보류 · 특사경 제도 도입은 문제점이 많다고 했다.
김 이사는 "지급 보류는 행정편의적 발상으로 사유재산권의 과도한 침해 소지가 있다. 특사경 제도의 경우 공단이 의료법 위반에 대한 형사법상의 인신구속 및 강제수사권까지 갖겠다는 것은 현재 건강보험 청구대행 시스템을 훼손하고 수직적 권력 종속적 관계로 전락하게 할 수 있다."라고 지적했다.
공단 김준래 선임전문연구위원은 개설 의료인에게 적법으로 다시 되돌아올 수 있는 길을 마련해주는 자진신고 감면 제도 도입의 필요성을 강조했다.
건보법 제47조의2(지급보류 제도)와 관련해서는 "공단 현지확인 또는 현지조사를 통해 적발하는 경우가 많으므로 이러한 경우에도 지급보류를 할 수 있어야 한다. 즉, 이미 공단 조사결과 사무장병원이라는 사실을 확인했음에도 수사 의뢰를 하고 오랜 기간을 기다려 수사결과를 통보받은 후에만 비로소 지급보류를 할 수 있다면 이미 상당한 금원의 요양급여비용이 지급된 후에 지급보류를 할 수 있을 것"이라면서, "건보법 제47조의2 제1항을 '수사결과 등으로'라고 수정하는 것이 바람직하다. 나아가 반드시 수사기관 통보를 받아서 지급보류를 해야 한다면, '수사결과 통보'보다는 '수사개시 통보' 시부터 지급보류를 함으로써 재정누수방지 조치 시점을 앞당길 필요가 있다."라고 말했다.
지급보류제도 신설에 대해 김 위원은 "지급보류 제도를 두는 경우 사전통지 및 의견제출 기회를 줘야 하는 등 행정절차를 준수해야 할 필요가 있다는 점에서 실무상 더 어려움이 존재할 수 있다."라고 덧붙였다.
건보법 제42조 제1항 제1호 '의료법에 따라 개설된 의료기관'은 '의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관'으로 표현을 명확히 해야 한다고 했다.
의료법 제4조 제2항 '의료인은 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영할 수 없다' 조문의 경우 동법 제33조 제8항의 의료인 1인1개소보다 더 중요한 조문이나 형사처벌 규정이 없다고 지적했다. 의료법 제33조 제8항의 경우 명의를 대여해 준 의료인에 대한 형사처벌 규정이 마련돼야 하며, 이들 조항을 위반할 시 개설허가를 취소할 수 있는 조치가 마련돼야 한다고 강조했다.
보건복지부 보건의료정책실 정은영 과장은 "사무장병원과 관련하여 지금까지 단속된 형태를 분석하고 시사점을 도출하여 현재 공단과 함께 종합대책안을 마련하고 있다. 특사경 제도와 관련해 복지부가 권한을 위임받았고, 이 제도를 활용해 어떻게 효율적으로 운영해 나갈 것인지 지속적으로 검토 중이다. 신 변호사가 공단에 특별사법경찰권을 부여하고 의사를 대량으로 양성할 것을 주장했는데, 의사 양성은 큰 문제여서 종합 대책에는 넣기 힘들다."라고 말했다.
공단에 특별사법경찰권을 부여하는 제안은 신중히 검토하여 추진하겠다고 했다.
정 과장은 "사무장병원 진입을 막을 수 있는 제도적 방안 마련이 필요하다고 했는데, 관련해서 진입 시 평가를 시행하는 식으로 의료법을 개정 중이다."라면서, "시민 · 환자가 병원 방문 시 해당 병원이 사무장병원인지 알지 못해서 신고가 활성화되지 않은 측면이 있다. 사실 신고센터를 운영 중이나 9건밖에 접수되지 않았다. 신고가 활성화되도록 대국민 홍보를 종합 대책에 담도록 하겠다."라고 말했다.
소비자생활협동조합이 사무장병원의 개설통로로 악용되는 점에 대해서도 검토를 진행하겠다고 했다.
자진신고 감면 제도와 관련해서는 "윤종필 의원이 발의해서 법 개정을 추진했으나 법안소위를 통과하지 못했다."라면서, "공단에서 빅데이터를 축적해 적발에 노력을 기울이나 결국은 내부고발이 가장 중요한 수단이 될 것 같다. 자진신고 감면 제도를 보완해서 국회에서 통과될 수 있도록 지원할 계획이다."라고 말했다.
지급보류 제도와 관련해 정 과장은 "현재 환수가 어려운 이유는 사무장들이 재산을 거의 은닉하기 때문이며, 현재 개정안을 보완해서 지급보류 제도를 마련할 수 있도록 추진하겠다."라고 말했다.
정 과장은 "현재 빅데이터를 통해 사무장병원을 분석하고 있으며, 지표를 만들어서 사무장병원의 가능성이 있는 의료기관을 선정해 단속을 높여서 실효성을 확보할 방안을 마련하고, 의료기관 생애주기적 접근 로드맵 등을 반영해 종합대책안을 마련하겠다."라고 했다.
