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비전속 영상의학과 전문의가 주 1회 이상 출근하지 않은 경우에 대한 공단 환수처분이 의료계의 공분을 사고 있는 가운데, 해당 처분이 '타당하다'는 법원 판결이 또 나왔다.
다만, 복지부의 운영지침이 법적 구속력을 갖지 않는다는 점과 출근여부만으로 근무 여부를 판정할 수 없다는 점은 인정했다.
서울고등법원 제11행정부는 9월 19일 충남 천안시에 있는 W병원이 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여 환수 결정처분 취소 청구 소송 항소심에서 원고의 항소를 기각, 1심에 이어 다시 건보공단의 손을 들어줬다.
국민건강보험공단은 2016년 9월 26일 W병원에 대해 환수처분을 했다. 대상 기간은 2011년 4월 1일부터 2012년 11월 30일까지, 약 1년 7개월간.
자기 공명 영상 촬영장치(MRI)와 관련된 요양급여비용 1억 5천7백여 만원과 전산화 단층 촬영장치(CT) 관련 요양급여비용 2억 2천7백여 만원, 총 3억 8천4백여만 원을 환수 처분했다. 비전속 영상의학과 전문의가 주 1회 이상 출근하지 않아, 규정된 업무를 충실히 수행했다고 볼 수 없다는 이유였다.
의료법 제38조 제1항에서 특수의료장비를 설치·운영하고자 하는 의료기관은 보건복지부령으로 정하는 설치 인정기준에 맞게 설치·운영하여야 한다고 규정하고 있다.
'특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙' 제3조 제1항 [별표 1]에서는 운용인력기준으로, 영상의학과 전문의 비전속 1명 이상을 두도록 하고 있다.
규칙에는 '비전속'에 대한 명확한 규정이 없지만 보건복지부는 '특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침(특수의료장비 운영지침)'에서 비전속을 '최소 주 1회 이상 근무'로 해석했다.
병원 측은 "보건복지부가 '비전속'이 최소 주 1회 이상 근무해야 함을 규정한 운영지침이 '법규성'이 없다"고 주장했다.
"의료법 및 특수의료장비 규칙에서 비전속 의미를 정의하지 않고 있고, 의료기관에 비정기적으로나마 직접 출근해야 할 의무에 관해 전혀 규정하고 있지 않아 그 의무 이행을 병원에 기대하는 것에 무리가 있다"는 항변이다.
특수의료장비 규칙 제3조 제2항 제1호는 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 및 임상 영상 판독 등의 업무를 규정하고 있다. 하지만 직접 의료기관에 출근해야 한다는 규정은 없다.
"'비전속' 근무에 대한 판단은 출근 유무보다 법에서 규정한 업무를 수행했는지 여부로 판단해야 한다"며 "영상의학과 전문의가 W병원의 방사선사와의 전화·이메일 등을 통해 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행했다"고도 주장했다.
재판부 또한 복지부의 운영지침이 "법규성이 없다"는 점과 "해당 의료기관에 출근하지 않았다는 사실만으로 영상의학과 전문의가 비전속으로 근무하지 않았다고 단정할 수 없다"는 점에는 동의했다.
하지만 재판부는 출근을 하지 않은 사실이 해당 업무를 충분히 수행하는데 어려움을 줄 수 있다는 점과 공단의 환수처분 근거는 복지부의 운영지침이 아니었다는 점을 짚었다.
재판부는 ▲특수의료장비나 그 설치 환경과의 접근성이 떨어지는 점 ▲방사선사에 대한 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질의 평가 등을 실효적으로 하기 어려운 점 등을 고려해 "영상의학과 전문의가 해당 의료기관에 출근하지 않는 경우, 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않았다고 미루어 볼 수 있다"고 판단했다. 또한 "공단은 의료법 제38조 제1항에 따른 특수의료장비 규칙 제3조 [별표 1]에 대한 위반을 처분 근거로 하고 있다"며 처분이 타당함을 설명했다.
처분 사유가 인정된다고 해도, 해당 처분이 공단의 재량권 일탈·남용이라는 병원의 주장도 받아들여지지 않았다.
병원 측은 "환자에게 CT촬영 및 영상의학과 전문의의 임상 영상 판독 등의 의료행위를 제공하는 등 인적·물적 비용을 지출했다"며 "이를 고려하지 않은 전액 환수처분은 너무 가혹하다"고 지적했다.
재판부는 국민건강보험법 제57조 제1항은 공단이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관 등에 대해 그 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있음을 짚으며 "부당이득 환수처분은 부당하게 급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지"라며 타당한 조치라고 봤다.
의료계에서는 특수의료장비를 운용하는 병원에 '비전속' 영상의학과 전문의 방문 의무 관련 환수처분이 "과도하다"며 연이어 성명서를 발표하고 있다.
의료기관이 모든 환자에게 CT나 MRI 등 검사를 시행하고, 의료행위를 제공했음에도 가상의 환자를 대상으로 허위로 청구한 경우에나 적용해야 할 행정처분인 요양급여비 전액 환수처분을 내렸다고 지적했다.
의료취약지로 불리는 의료기관들은 인력난으로, 해당 규정을 지키고 싶어도 지키지 못하는 경우가 많다는 점도 문제가 되고 있다.
국내 영상의학과 전문의는 총 3500여 명. 종합병원급 이상에서 60%(2100명)가 근무하고 있다. 영상의학과 전문의의 대부분이 대도시 종합병원에 근무하거나 개원하고 있어 취약지 병원이나 의원급에서 영상의학과 전속 전문의나 비전속 전문의를 구하는 것은 현실적으로 어렵다.
영상의학과 전문의를 구하지 못한 의료기관에서는 CT나 MRI 등 특수의료장비 설치를 위해 '비전속'으로 전문의와 계약·운영을 하고 있는 경우가 많다. 접근성이 어려운 지역 특성상, 의료기관에 주 1회 이상 출근하려는 영상의학과 전문의를 구하기는 더욱 어려운 상황. 이렇다 보니 이른바 '걸면 걸리는 상황'에 처해진 셈이다.
대한의사협회 16개 광역시도회장단은 3일 'CT 검사 등 요양급여에 대한 과도한 환수처분을 즉각 중단하라'는 성명을 발표하고 나섰다.
특히 "대부분의 중소 의료기관이 원격 판독을 하는 상황에서 아날로그 시대의 산물인 방문 판독 규제를 존치해야 하는지 의문"이라며 디지털 시대에 맞게 규정을 개선해야 한다고 지적했다.
광역시도회장단은 "건보공단은 본연의 가입자 관리 업무에 충실할 것을 엄중히 경고한다"며 "공급자인 의료기관을 파멸로 몰아가는 CT, MRI 요양급여 사후 환수 행정처분 행위의 즉각적 중단과 현재 진행 중인 비상식적인 행정처분들의 철회를 요구한다"고 선언했다.
