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수십년간 고착되어 있던 심사·평가체계가 환골탈태를 시작했지만 의료계의 불만과 우려가 계속되자 정부가 의료계 오해 풀기에 나섰다.

 

보험가입자가 참여하는 '심사제도 운영위원회' 신설 결정을 두고 의료계가 의학적 타당성을 보장할 수 없는 일이라며 반발하고 나서자 해당 운영위의 역할을 분명하게 정리한 것이다.

 

이중규 보건복지부 보험급여과 과장<사진>은 27일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 종료 후 건강보험 심사평가체계 개편에 따라 신설되는 '심사제도 운영위원회'는 심사평가 과정의 삭감여부 결정등에 참여하지 않는 창구 역할이라고 강조했다.

 

다음은 이중규 과장과의 일문일답이다.

 

 

A.이중규 과장(이하 이) : 그렇다. 마땅히 대체할 만한 단어가 없어서 경향심사라고 명명된 것인데 명칭이야 언제든 바뀔 수도 있다.

 

 

A.이 : 건정심 과정에서 병협이 심사평가체계는 결국 제도의 문제가 아니라 운영이 문제라는 점을 지적했다. 체계전환의 취지에는 공감하나 제도가 바뀐다고 심사평가체계가 개선되지는 않는다는 것이었는데 (복지부도) 공감했다.

 

정말로 개편된 체계대로 심사평가를 할 수 있겠냐는 의문이 제기됐는데, 이는 반드시 해야만 하는 일이다.

 

 

A.이 : 이견을 낸 사람은 없었다. 걱정할 일이 없는데 왜 심사제도 운영위원회(이하 심사운영위)에 대해 걱정하는 지 모르겠다.

 

의협은 진료패턴 분석 후 변이가 발견된 의료기관을 대상으로 심층심사를 실시하는 과정에서 심사운영위가 관여할 것이라 주장하는데, 변이 사례는 심사위원회가 볼 수 없는 구조다. 의학적 논의는 심사위원회에서 할 수 없는 일이다. 절대로 그럴 일이 없다고 얘기할 수 있다.

 

예를 들어 급여 권고기준이 3회인 행위에 대해 전문분야심의기구(SRC)에서 4회가 맞다고 기준 개선을 권고한다고 해도 바로 개선이 결정되는 것이 아니다.

 

 

A.그렇다. 급여기준에 큰 변화가 있을 때 가입자에게 변화를 알릴 수 있는 창구정도다. 가입자도 이 정도 이야기는 들어야 한다는 것이다. 지금처럼 복지부가 결정해서 고시하는 방식이 바람직하지 않을 수 있으나 개방하겠다는 것으로 이해하면 된다.

 

변이기관 심사는 심사운영위 분들도 원하지 않는다. 삭감기준에 대해 가입자는 알지도 못하고 판단하지도 않는다.

 

 

A.이 : 현행 고시형태의 심사평가는 특정 개수, 횟수를 지키지 않으면 삭감하는 방식이다. 심사자가 이해를 해주고 싶어도 기준이 있으나 삭감할 수 밖에 없는 구조다.

 

개편안은 이를 권고기준으로 하향조정하고, 임상진료지침을 상위에 두는 것이다. 최종적으로는 법을 바꿔야 할 것이다.

 

모니터링을 위해 급여기준이 없을 수는 없다. 심사자가 삭감을 반드시 해야 하느냐 아니냐는 융통성 문제다.

 

 

A.이 : 약제기준은 다른 문제다. 약제는 식약처의 허가기준을 따라야 하며 복잡한 문제다.