건강보험정책심의위원회 전체회의 모습. ⓒ의협신문
보건복지부가 대한의사협회 등 의료계의 강한 반대에도 경향심사를 골자로 한 심사·평가체계 개편을 강행하겠다는 의지를 피력했다.
보건복지부는 12월 27일 열린 건강보험정책심의위원회 전체회의에 소위 '가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계' 개편안을 보고했다.
보건복지부 개편안에 따르면 향후 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ▲환자 중심 ▲의학적 타당성 중심 ▲참여적 운영방식 중심 ▲질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편할 계획이다.
특히 현행 건별로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편, 주요 진료정보를 지표화해 청구 현황·기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 전환키로 했다.
보건복지부는 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사나 치료의 경우 환자에게 왜 필요한지를 소명하면 인정하는 방식으로 변경해 건강보험 보장성 강화에 따른 혜택을 체감할 수 있도록 하겠다고 설명했다.
아울러, 한 번 정하면 변경하기 어려운 고시 형태의 급여(심사)기준을 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체키로 했다. 임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영, 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축하겠다는 계획이다.
또 건강보험 가입자 등의 목소리를 심사제도 운영·개선 과정에 반영할 수 있도록 '(가칭)심사제도 운영위원회'도 신설키로 했다.
보건복지부는 앞서 심사체계를 개편하면서 3개의 단계별 위원회 즉, 심층심사기구(Peer Review Committee : PRC), 전문분야심의기구(Super/Special Reivew Committee : SRC), 사회적 논의기구(Top Review Committee : TRC)를 단계적으로 운영키로 하고, PRC와 SRC는 정부와 의료계 인사만으로, 최고기구인 TRC에는 가입자나 시민단체 등이 참여한다고 밝혀 의료계의 반발을 샀다.
의협은 "TRC에서 논의해야 하는 진료비 심사와 관련된 분야는 고도의 전문성과 진료의 자율성을 담보해야 하는 분야"라면서 "TRC에 시민단체가 참여하는 것은 말도 안 된다. 의학적 판단이 필요한 TRC에 단순히 구색을 갖추기 위해 비전문가인 가입자와 시민단체를 참여시키는 것은 부적절하다"고 지적하면서, 심사체계 개편의 즉각적인 중단과 원점에서 재검토를 요구했다.
그러나 보건복지부는 사실상의 TRC인 (가칭)심사제도 운영위원회 설치를 포함한 심사체계 개편안을 건정심에 보고함으로써 관철 의지를 꺾지 않았다.
보건복지부는 "차세대 건강보험 심사·평가체계 도입을 위해 별도 TF 외에도, 의료계·환자·전문가 등이 모두 참여하는 개편 협의체를 구성해 반 년 가까이 노력해 온 첫 번째 결실"이라며 "오늘 논의한 방향성을 토대로 내년부터 선도 사업에 착수해 향후 5년간에 걸쳐 심사·평가체계 개편을 차질없이 추진하겠다"고 밝혔다.
진료 의뢰·회송 사업 개선
이날 건정심 전체회의에서는 진료 의뢰·회송 시범사업 개선 계획도 보고했다.
주요 골자는 시범사업 참여기관을 기존 상급종합병원 위주에서 종합병원·전문병원까지 확대하고, 지역 내 병원 간 의뢰를 활성화 하는 내용을 담았다. 환자의 질환·상태에 적합한 진료를 받고, 중소병원의 기능을 강화할 수 있도록 유도한다는 취지다.
현재 진료 의뢰·회송 시범사업에는 상급종합 42곳, 종합병원 61곳, 협력 병의원 1만 6713곳이 참여하고 있다. 의뢰 수가는 1만 4140원(의원급 기준), 회송 수가는 입원 5만 8300원·외래 4만 3730원(상급종합병원 기준)이다. 의원에 내원한 화상·산부인과·안과·이비인후과 환자 등을 상급종합병원이 아닌 전문병원으로 의뢰해도 의뢰수가 산정이 가능하다.
보건복지부는 기존 상급종합병원 등에 진료 의뢰한 경우 적용한 의뢰 수가를 정책적으로 필요한 경우에 한해(의원 간 또는 상급종합병원 간) 수평적 진료 의뢰에도 적용하는 방안을 검토키로 했다.
예를 들어, 수도권 상급종합병원 중증환자를 환자 거주지 근처 지방 상급종합병원으로 의뢰하거나, 내과 의원에 내원한 정신질환자를 정신건강의학과 의원 또는 정신의료기관으로 의뢰하는 경우에도 의뢰 수가를 지급한다는 것.
상급종합병원에 있는 경증 또는 상태 호전 환자에 대해 적극적인 회송이 이뤄질 수 있도록 회송 수가 및 세부 기준을 개선하고, 회송 환자를 사후에 모니터링 할 수 있도록 관리체계도 개선키로 했다.
보건복지부는 내년까지 사업 참여기관을 확대하고, 현장 의견 등을 수렴해 중계시스템 고도화 및 고시 개정 등을 추진할 계획이다.
신생아·소아 중환자실 인력가산 수가 신설
보건복지부는 지난 7월부터 급여화된 상급종합·종합병원 2·3인실에 따른 의료기관 손실 보상을 위해 신생아·소아중환자실 전담전문의에 대한 인력가산 수가를 내년 4월부터 신설할 계획이다.
그간 신생아·소아중환자실에 전담전문의 최소 1명을 확보하기 위한 수가는 있었으나, 2명 이상에 대해서는 수가상의 차등이 없어 중환자실에 필요한 충분한 전담전문의를 확보하는 데 한계가 있다는 지적을 받았다.
보건복지부는 전담전문의가 2명 이상을 확보할 수 있도록 인력가산 수가를 신설하고, 전담전문의 1명당 적정 병상을 관리하도록 1명당 병상 수에 따라 가산수가를 차등할 계획이다. 신생아중환자실과 달리 전담전문의 1명 확보도 쉽지 않은 소아중환자실에 대해서는 현재 1명에 대한 전담전문의 가산수가를 20% 인상하는 방안도 추진키로 했다.
요양병원 수가체계 개편
요양병원 환자안전 증진을 위한 환자안전관리료 등을 신설하고, 9인실 이상 과밀병상은 수가를 인하키로 했다.
내년 7월부터 환자안 전관련 활동을 수행하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가(1일당 1450원)를 산정할 수 있도록 하고, 향후 감염예방관리료 신설도 추진할 계획이다.
아울러, 좁은 병실에 여러 병상을 채워 운영하는 이른바 '과밀병상' 억제를 위해, 9인실 이상 병실에 대해서는 입원료의 30%를 인하하고, 중장기적으로 7인실 이상 병실까지 확대할 계획이다.
다만, 현재 병상 간 간격 확대(1m→1.5m, 2019년 1월)에 따라 병실 구조 변경이 필요한 점을 고려해, 3년의 유예기간을 거쳐 2022년 1월부터 시행키로 했다.
일정 수의 인력만 확보하면 지급하고 있는 입원료 가산은 질 평가 결과와 연계하는 방안을 단계적으로 추진키로 했다. 현재 전문의 확보 수준만 따져 지급하는 가산은 일부 축소하고, 이를 질 평가(요양병원 입원급여 적정성평가) 결과가 우수한 기관에 인센티브로 지급하는 형태로 변경키로 했다.
요양병원에 '(가칭)환자지원팀'을 설치, 팀에 속한 사회복지사가 환자의 경제·사회적 요구도 등을 파악해 각종 경제적 지원사업 신청 등을 수행하거나 퇴원 후 활용 가능한 지역사회 복지서비스 등을 연계한 경우 수가를 신설키로 했다.
건정심 전체회의에서는 이외에 ▲회복기 재활의료기관 시범사업 2단계 추진계획 ▲체외진단검사 건강보험 등재절차 개선 시범사업 ▲헌혈환급예치금 인하에 따른 혈액수가 개정 추진 계획 등도 보고했다.
