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김윤 교수, 정책제안 심평원 전달···"비급여 풍선효과 유발 제어 필요"

[데일리메디 박근빈 기자] 전면 급여화가 진행돼도 비급여는 어떤 식으로든 살아남을 것이라는 진단이 나왔다. 때문에 보다 촘촘한 비급여 관리체계가 필요하다는 주장이 제기됐다.

그 대안으로 비급여 심사까지 진행하는 방법이 거론되고 있다. 특히 건강보험 외 부분에는 민간보험사 중심으로 심사권한을 부여하자는 의견이 제시돼 향후 정책 설계 시 논란이 거셀 것으로 관측된다.

최근 서울대학교 의료관리학교실 김윤 교수는 건강보험심사평가원의 의뢰를 받아 이 같은 내용이 담긴 ‘비급여 관리기전’ 정책제안을 마련해 제출했다.

김윤 교수 연구에 따르면, 건강보험 보장성 강화정책의 반작용으로 비급여 풍선효과가 유발돼 보장률 자체가 높아지지 못했다는 진단이다. 특히 문재인 케어가 시행돼 의학적으로 필수적인 의료행위가 모두 건강보험 급여로 전환되더라도 여전히 동일한 문제가 나타난다는 것이다.

이는 구랍 27일 국민건강보험공단이 발표한 ‘2017년 건강보험환자 진료비 실태조사’에서도 증명되는 부분이다.

2017년 건강보험 보장률은 62.7%로 전년대비 0.1%p 증가한 수준에 머물렀다. 여기서 4대 중증질환을 제외한 질환의 보장률 57.1%로 전반적으로 낮은 수준일 뿐만 아니라 매년 하락하고 있는 것으로 나타났다.

4대 중증질환을 제외한 보장률은 57.1%로서 4대 중증질환 보장률에 비해 24.6%p 차이로 낮게 나타나, 질환 간 보장률의 불형평성은 질환 중심의 보장성 강화정책의 한계를 보여줬다.

"민간보험-건강보험, 비급여 심사 연동 필요" 주장  

이러한 상황 속 김윤 교수는 심평원 연구를 통해 “비급여 문제를 해결하기 위해서는 공사보험을 연계한 비급여 심사 도입이 필요하다”는 의견을 내놓았다.
 

의료기관 간 편차가 심하고 적정진료이 기준이 없어 관리 사각지대에 놓인 비급여가 더 이상 늘어나지 않게 하는 방법 중 하나라는 것이다.

쟁점은 민간보험사에 비급여 심사 권한을 위임하는 형태의 제안이 나왔다는 점이다.

세부적으로 ▲민간보험사가 직접·개별적 심사 ▲민간보험사 공동 심사기구를 설립 ▲의료계 대표와 민간보험사 공동 심사기구 설립 ▲정부가 운영 중인 기존 제도를 활용 등 4개의 방식이 제안됐다

김 교수는 “상당수 의료기관에서 실손의료보험 가입여부를 확인 후 고가의 비급여 진료를 권유·시행하거나 주 치료 질환과 무관한 검사를 반복 시행하는 경우도 빈발하고 있는 것으로 알려졌다. 효과적 심사체계 도입이 필수적”이라고 언급했다. 

건강보험과 민간보험이 유기적으로 협력해야 국민의 의료서비스에 대한 접근성을 보장함과 동시에 낭비를 줄일 수 있으므로 정보 연계와 심사 연계 등이 이뤄져야 한다는 주장이다. 

비급여 관련 진료정보와 심사정보를 필요한 범위 내에서 민간보험과 건강보험이 주고받으면서 항목별 가격 및 제공량에 대한 적정 수준을 판단할 수 있는 가이드라인을 마련해야 한다는 설명이다.

김 교수는 “현재는 의료기관의 비급여 서비스 유도를 통제하거나 관리할 수 있는 적절한 수단이 없다. 가입자의 과도한 의료이용과 공급자의 유인수요를 억제하기 위해서는 비급여에 대한 심사가 필요하다”며 민간보험사 개입 근거에 힘을 실었다.
 

박근빈기자 ray@dailymedi.com

기사입력 : 2019년 01월 07일 06시 12분