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전문위 및 심사제도 운영위 운영 권한 명시…심사 영향력 명문화

"근거 명확치 않은 심사사례, 명확한 결정위해 근거 마련"

|메디칼타임즈 문성호 기자|보건복지부가 8월로 심사체계 개편 시기를 못 박은 가운데 향후 요양급여 심사를 둘러싼 복지부의 영향력이 한층 강화될 것으로 보인다.

복지부가 심평원 심사에 정부의 의견을 반영할 수 있는 규정을 포함시킨 것인데 이를 두고 건강보험심사평가원에서도 우려섞인 목소리가 나오고 있다.

15일 의료계에 따르면, 복지부는 오는 29일까지 '요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준' 고시 전부개정안에 대한 의견수렴을 마무리하고 8월부터 바로 시행에 들어간다.

분석심사로 대표되는 심사체계 개편을 위한 이번 고시 개정안의 경우 특이점을 꼽자면 요양급여 심사에 복지부 의견이 반영될 수 있도록 규정을 명문화 시킨 것.

구체적으로 고시 개정안을 살펴보면, 복지부가 심평원에 전문위원회를 신설할 수 있도록 권한을 명시했다.

고시 제4조 3항에 ‘복지부장관은 요양급여 비용의 심사를 함에 있어 의학적 타당성을 전문적으로 판단하기 위해 별도의 전문위원회를 심평원에 두도록 할 수 있다’는 점을 포함시켰다.

여기에 더해 고시 제4조의 3을 신설해 ‘복지부장관은 심사업무 및 심사기준의 효율적 운영과 개선 등을 위해 심평원에 심사제도 운영위원회를 두도록 할 수 있다’고 명문화했다.

복지부가 의학적 판단을 하는 전문위원회와 심사제도 운영위원회를 심평원이 두도록 하고 요양급여 심사에 정부의 의견이 반영될 수 있는 안전장치를 마련한 것으로 해석이 가능한 부분이다.

고시 개정안이 공개되자 심평원 내부에서도 조차 문제 제기가 나오고 있다. 한 심평원 직원은 "마치 심사기관이 복지부인 것 같은데 사실상 지시를 받아 심사하는 것"이라는 불만을 토로하기도 했다.
 

복지부가 공개한 고시 개정안의 일부분이다.

특히 국민건강보험법 제62조에 명시된 심평원의 설립 근거와도 맞지 않다는 의견도 제기되고 있는 상황.

'요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위해 심평원을 설립한다'는 건보법 상의 기관 설립 근거에 복지부가 내놓은 심사체계 개편 고시가 정면배치된다는 지적이다.

익명을 요구한 한 공급자단체 보험이사는 "의료계에서 문제를 제기할 사안은 아니지만 복지부가 요양급여 심사에 의견을 반영하려는 것 같은데 심평원이 불만을 가질 부분"이며 "기존에 문제가 됐던 내용을 고치려는 시도지 않겠나. 심사지침의 경우도 공개한 이후의 진료분부터 심사에 적용하도록 한 부분은 공감한다"고 언급했다.

하지만 이 같은 문제 제기에 복지부 측은 크게 문제될 것이 없다는 입장이다.

복지부 보험급여과(과장 이중규) 관계자는 "사실 그동안 심사를 해오면서 조정 시 정확하게 근거를 제시하지 못하는 사례도 있었다"며 "이 같은 경우가 다시 재발할 시 전문위원회를 별도로 둬서 이를 결정하자는 의미다. 기존의 심사위원 말고 별도 전문위원회를 두도록 하고 이를 통해 불분명한 심사 사례를 판단하자는 것"이라고 설명했다.

그는 "복지부가 하겠다는 것이 아니라 심평원이 이 같은 일을 하라는 의미로 보면 된다. 부처와 공공기관의 원래 구조가 그렇지 않나"라며 "기존 고시에는 근거가 명확하지 않았던 부분이 많았는데 이번 기회로 이를 고치겠다는 생각"이라고 덧붙였다.