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8월 시행 목표로 준비…지역별 심사관할 및 전담인력 배치 완료

상급종병은 본원서, 나머지는 5개 지원 전문심사위원회 구성해 심사

|메디칼타임즈 문성호 기자|심사체계 개편을 위한 고시가 8월부터 시행될 예정인 가운데 건강보험심사평가원이 세부 시행 계획을 마무리한 것으로 나타났다.

심사체계 개편의 핵심인 '분석심사'는 시범사업 성격으로 내년 7월까지 1년 간 7개 질환을 대상으로 시행될 예정이다.

24일 의료계 따르면, 심평원은 최근 일선 의료단체에 그동안 논의해 온 '분석심사 선도사업 시행계획'을 확정‧안내하고 있다.

우선 분석심사 선도사업의 경우 의원급 의료기관을 중심으로 외래 진료 대상으로는 고혈압과 당뇨병‧COPD‧천식을, 병원급 의료기관까지 포함한 입원 진료를 대상으로는 슬관절치환술을 대상으로 시행할 계획이다. 동시에 보장성 강화 정책에 따른 사회적 관심 항목으로 MRI와 초음파도 분석심사 대상에 포함시켰다.

선도사업은 2019년 8월부터 2020년 7월 31일까지 1년으로 설정하는 동시에 2023년까지 만성, 급성기, 중증질환 등 질환영역별, 의료기관 종별 등 단계적으로 확대하겠다는 방침이다.

또한 심평원은 의사협회를 필두고 의료계와 위원추천에 난항을 빚고 있는 '분석심사 전문심사위원회' 구성도 그대로 강행하기로 했다.

현재 심평원은 분석심사 시행이 초읽기에 들어가자 전문심사위원회 구성을 위한 간담회를 연이어 개최하는 등 위원 추천에 총력을 기울이고 있는 상황이다.

병원협회로부터는 위원 추천을 받았지만 의사협회가 위원 추천을 계속 보류하겠다는 입장을 보이고 있어 공회전을 지속하고 있는 실정이다.
 

건강보험심사평가원이 제시한 심사체계 개편 기본 방향.

그럼에도 불구하고 심평원은 지역별 분석심사를 책임지는 전문심사위원회(PRC)의 경우도 지역 관할도 구체화했다. 일단 상급종합병원 분석심사는 본원에서 맡은 한편, 나머지 종합병원급 이하 의료기관의 분석심사는 서울지원과 광주지원, 수원지원, 부산지원 등이 대표지원으로서 전문심사위원회를 설치‧운영할 예정이다.

이미 심평원은 각 지원마다 분석심사 심사를 전담하는 심사인력을 배치한 것으로 확인됐다.

심평원 측은 "심사위원 중심 심사에서 의료 현장의 임상전문가 중심 심사로 전환, 전문심사위원회를 구성해 합의를 기반으로 심사결정이 이뤄질 것"이라며 "위원회는 의료기관별 분석결과를 종합적으로 판단‧심사하는 과정에서 의학적 근거(진료지침, 교과서 등)을 우선 적용된다"고 안내했다.

이어 심평원은 "일부에서 진료비 상위기관에 대한 일률적 삭감으로 하향평준화를 우려하나 분석심사는 전문심사위원회에서 중재방법을 결정하고 의학적 타당성 관점에서 심사한다"며 "분석심사에서 사후 환수조치는 이뤄지지 않는다. 전문가심사위원회(PRC)에서 결정한 이후 진료분에 대해서만 그 결정에 따라 심사에 적용하고, 결정사항은 의료기관에 사전 안내하게 된다"고 강조했다.

동시에 심평원은 분석심사 선도사업이 8월 시행된다고 해서 특별히 의료기관에서 별도로 준비해야 하는 것은 없을 것임을 예고했다.

심사결과를 안내하는 '요양급여비용 심사결과 통보서'의 경우도 특별히 변경되는 사업이 없으며 심사 조정 시 사유를 구체적으로 알 수 있는 내용이 추가되는 수준으로 바뀔 전망이다.

심평원 이영아 심사기획실장은 "진료비 청구와 관련해 분석심사 선도사업 시행 전‧후로 크게 변화하는 일은 없을 것"이라며 "8월 분석심사 선도사업 시행 후 진료분은 2~3개월 동안 심사가 걸릴 것으로 예상된다. 그 사이 전문심사위원회 구성에 총력을 기울일 것"이라고 말했다.