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심평원, 코골이‧수면무호흡증 환자 대상 현미경 심사사례 안내
코골이 등 증상 있으나 BMI 지수 30kg/㎡ 못 미치면 삭감

|메디칼타임즈=문성호 기자| 2018년 하반기 수면다원검사가 건강보험 급여로 전환된 가운데 비만 여부를 측정하는 체질량 지수(이하 BMI)가 '삭감'의 잣대로 작용하고 있는 것으로 나타났다.
 

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건강보험심사평가원은 12일 코골이, 수면무호흡증 환자 등 주요 수면다원검사 청구건을 대상으로 한 '심사사례'를 일선 병‧의원에 안내했다.

심평원이 제시한 급여기준에 따르면, 수면무호흡증 치료를 위해 수면다원검사를 시행할 경우 우선 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감(nonrestorative sleep)·수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우에 해당한다.

또한 ▲신체 검진 상 후두기관 내 삽관 시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) 단계 척도가 3 이상이거나 ▲Friedman 병기분류에 따른 편도 크기 척도 2~3 이상일 경우와 ▲내시경검사 상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우도 급여기준에 포함된다.

여기에 더해 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 BMI 지수가 30kg/㎡이상인 경우 등이 포함되는데 이들 세 가지 급여기준 중 2가지가 만족해야지 수면다원검사 급여화 혜택을 받을 수 있다.

하지만 심평원의 심사사례를 살펴보면, 급여기준 중 BMI 지수가 주요 삭감의 잣대로 작용하는 것으로 나타났다.

구체적으로 심평원은 코골이와 수면무호흡 증상은 확인되나 BMI 지수가 28.4kg/㎡인 환자의 수면다원검사 급여 청구건에 대해 삭감하기로 결정했다.

마찬가지로 심평원은 코골이 증상과 상기도 폐쇄 소견으로 진료기록에 기재돼 있으나 상기도 폐쇄를 뒷받침하는 구체적인 부위 등이 확인되지 않으며, 체질량지수(BMI)도 20.7kg/㎡인 청국건에 대해서도 삭감했다.

반면, 심평원은 코골이가 심하고 자다가 숨이 막히며 피로 증상이 있고, 고혈압에 BMI 지수가 32.8kg/㎡인 환자의 수면다원검사는 급여로 인정했다.

심평원 측은 "환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례"라면서도 "해당 급여조건의 충족하지 않는 경우는 비급여로 해야 한다. 마지막 검사 시행 6개월 이후 환자상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정하고 있다"고 설명했다.