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복지부, 관련 고시 개정따라 진료심사평가위 '심사' 근거 규정 삭제
'전문심사'→'심사기준 설계자'로 변화 "역할 축소 아닌 확대"

|메디칼타임즈=문성호 기자| 건강보험심사평가원 내에서 의학적 전문성이 요구되는 청구건 심사를 도맡았던 진료심사평가위원회의 역할이 크게 바뀌게 될 전망이다.

그동안의 역할이 요양급여비용 '심사자'였다면 내년부터는 심사기준의 '설계자'가 되는 것이다.
 

본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것으로 기사와 직접적 연관이 없습니다.

21일 심평원에 따르면, 연말까지 '심사기준 일제 정비단'(단장 이상무 심사위원)을 꾸리고 연말까지 내부적으로 운영하던 심사기준 등을 고시화 하거나 지침 형태로 변경하는 작업을 진행하고 있다.

앞서 복지부는 지난 8월 심평원의 진료비 심사의 근거가 되는 '요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준' 고시를 전부 개정한 바 있다. 이 과정에서 진료비 심사는 '공개된 심사기준'에 의해서만 해야 한다는 근거 규정이 마련됐다.

특히 복지부는 고시를 통해 올해 말인 2019년 12월 31일까지 공개되지 않은 심사기준은 그 효력을 소멸할 것이라고 못 박았다.

이 가운데 취재 결과, 복지부 고시 개정 작업에서 진료심사평가위원회가 맡고 있는 현미경 심사의 근거 규정은 삭제된 것으로 확인됐다.

기존 고시 상에는 '진료심사평가위원회가 심의‧결정한 사항'과 '기타 전문가 자문의 의해 심사할 수 있다'는 규정이 존재했지만, 개정된 고시에는 해당 내용이 삭제돼 찾아볼 수 없게 된 것.

진료심사평가위원회의 심사 기능을 없앤 것으로, 기존에는 기관 내 심사인력이 심사하지 못하는 물량을 진료심사평가위원회 소속 심사위원이 전문심사 해왔다면 앞으로는 이 같은 역할을 수행할 수 없게 되는 셈이다.

이를 두고 일각에서는 상근심사위원의 존재 역할이 사라졌다면서 진료심사평가위원회가 고시 개정을 계기로 역할이 많이 축소될 것이라고 예상하는 상황.
 

최근 개정된 요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준 고시이다. 그동안 내부적으로 존재하던 심사사례를 지침 혹은 고시화하지 않을 경우 내년부터 그 효력이 사라지게 됨에 따라 심평원은 기존 내부 심사사례의 지침 및 고시화 작업을 진행하고 있다.

하지만 심평원은 이 같은 진료심사평가위원회의 역할 축소가 아닌 확대라고 강조했다.

그동안은 심사기능 중심으로 기구가 운영했다면 앞으로는 심사기준을 마련하는 데 초점이 맞춰지게 될 것이라는 게 심평원의 설명이다.

이미 심평원은 이 같은 계획을 염두하고 심사사례 등 내부적으로 존재하던 심사기준 1443개를 심시기준 혹은 고시로 변경하는 작업을 진행하고 있다. 내년부터 공개된 심사기준에 의해서만 삭감을 할 수 있기 때문인데 해당 기준 설계를 심사위원들이 도맡게 되는 것이다.

심평원 관계자는 "이전까지는 심사인력들이 하지 못하는 개별 청구건을 심사위원이 판단하는 게 역할이었다. 하지만 이번 고시 개정을 통해 근거가 삭제됐다"며 "그동안은 심사인력들이 발굴해오는 한 두 가지 심사사례가 적정한지에 몰입했다면 앞으로는 전체적인 시각에서 심사지침을 만드는 역할로 변화할 것"이라고 설명했다.

그는 "진료심사평가위원회 권한이 축소될 것이라는 예측이 있지만 오히려 확대될 수 있는 부분"이라며 "상근심사위원은 기준을 만드는데 집중하고 비상근심사위원은 자의적 판단이 아니라 만들어진 심사지침을 토대로 적정한지 들여다 보는 역할로 변화되는 것"이라고 강조했다.