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심평원, 올해 발생한 주요 전산 자동삭감 사례 공개

약제는 구체적 사유기재‧치료재료는 구입증빙자료 첨부해야

|메디칼타임즈=문성호 기자| 구체적인 사유도 적지 않은 채 특정연령대 금기의약품을 처방했다 전산심사에서 자동삭감 처리 되는 사례가 빈번한 것으로 나타나 의료현장의 주의가 요구된다.

동시에 식약처 허가사항과 복지부 고시와 다르게 처방했다 자동 삭감되고 환자에게 전액본인부담되는 사례가 빈번한 곳으로 드러났다.
 

자료사진. 기사와 직접적인 연관은 없습니다.

건강보험심사평가원은 13일 이러한 내용을 골자로 한 '2019년도 전산심사 주요 사례'를 일선 병‧의원에 안내했다. 해당 내용은 삭감이 빈번하게 발생되는 주요 사례를 묶어 공개하는 것.

구체적인 사례를 살펴보면, 특정연령대 금기의약품인 '덴티스타캡슐'(Doxycycline 경구제)을 8세 소아에 투여했다가 삭감되는 일이 빈번한 것으로 나타났다. 해당 약제의 경우 금기연령으로 12세 미만으로 권고하고 있다.

다만, 다른 약을 사용할 수 없거나 효과가 없는 경우에만 8세 이상 신중 투여하는 것이 가능하다 구체적인 처방‧조제 사유조차 적지 않아 삭감이 빈번하게 벌어지는 것으로 나타났다.

'케이캡'(Tegoprazan 경구제)의 경우도 심평원이 전산심사 과정에서 주요 삭감 사례가 발생하는 것으로 꼽은 약제.

식약처 허가사항 상 미란성 위식도역류질환, 비미란성 위식도역류질환, 위궤양 치료에만 급여를 인정하고 있는데, 인정기준 이외 처방을 진행하고 본인일부부담으로 청구했다 삭감되고 환자에게 전액본인부담해야 한다고 처리되는 경우가 빈번했다.

여기에 치료재료 구입증빙자료를 제출하지 않아 급여 적용을 받지 못하는 사례도 존재했다.

내시경하 지혈용CLIP(분리형)과 내시경하 지혈용 CLIP FIXING DEVICE는 실제 구입가격을 확인하기 위해 복지부 고시 상 치료재료 구입 증빙자료를 제출할 것을 규정하고 있으나 이를 제출하지 않아 삭감되고 있는 것이다.

심평원 측은 "치료재료 구입증빙자료를 미제출한 기관의 경우 관련 고시를 참고해 인정하지 않는다"며 "요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료의 실구입가격을 확인할 수 있는 목록표를 제출해야 한다"고 강조했다.