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심평원, 기준 공개로 지역마다 달랐던 삭감기준 해결 시도

재활병원 지정 계기로 모호하던 환자 평가표 통일화 작업

|메디칼타임즈=문성호 기자| 주관적인 심사기준으로 논란이 되고 있는 재활치료의 심사평가 기준이 개선될까.

그동안 건강보험심사평가원이 비공개로 유지했던 재활치료 심사기준이 공개로 전환되는 동시에 각 병원마다 주관적으로 판단하던 재활환자 기능평가를 통일화 하는 작업이 추진된다.
 

자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다.

28일 심평원에 따르면, 그동안 대외적으로 비공개로 운영하던 재활치료를 둘러싼 기관 내부 심사지침을 공개하고 방향으로 전환, 공개된 기준으로만 심사를 하고 있다.

이는 복지부가 지난 8월 심평원의 진료비 심사의 근거가 되기 '요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준' 고시를 전부 개정함에 따른 영향이다. 진료비 심사는 '공개된 심사기준'에 의해서만 해야 한다는 근거 규정이 마련된 데에 따른 것이다.

결국 올해부터 의료계가 소위 '심평의학'이라고 비판했던 심평원 내 비공개 심사지침은 완전히 사라지는 셈인데 재활치료도 이와 관련된 영향을 받은 것으로 풀이된다.

이에 따라 재활병원들은 각 지역마다 달랐던 재활치료에 대한 인정기준이 개선될 것으로 기대하고 있다. 유사한 재활치료를 두고 대전지원은 인정하고 수원지원은 삭감하는 행태가 개선될 것으로 보는 것이다.

가령 최근까지는 뇌졸중 환자에 대해 6개월 장기재활치료를 두고서 의료기관에 제출한 ADL(환자평가표)를 바탕으로 각 지역의 심사위원들이 내부 비공개 심사기준으로 삭감 여부를 결정해왔던 형태였다. 이 때문에 각 지역마다 삭감 판단이 다르다는 논란이 부추기는 결과를 가져왔다.
 

자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다.

심평원 관계자는 "앞으로는 공개된 심사기준으로만 심사를 해야 한다. 심사투명성이 확보된 것"이라며 "재활치료도 마찬가지다. 이전까지는 비공개로 유지하던 심사기준으로 심사를 하면서 외부적으로 논란이 일었던 것은 사실"이라고 설명했다.

그는 "복지부 고시가 개정되면서 공개된 심사기준으로만 심사를 해야 한다"며 "이 때문에 의료기관 입장에서도 공개된 심사기준으로 삭감되는 것을 두고 이의를 제기하기가 어려울 것이다. 심평원도 의료기관도 긍정적으로 발전된 것"이라고 평가했다.

애매했던 재활환자 전원 평가도구도 개발에 속도

여기에 심평원은 최근 재활병원 지정 사업을 계기로 재활환자 기능호전 정도를 평가하는 객관화된 평가표 개발 작업에도 돌입했다.

재활병원 별로 환자의 기능을 평가하는 잣대가 서로 다른 만큼 이를 통일화해 환자 전원을 보도 수월하게 개선하겠다는 의도로 풀이된다.

또한 재활병원 지정사업을 계기로 입원환자의 기능 호전 정도, 사회 복귀 현황 등이 포함된 평가결과를 토대로 별도의 가산 수가가 적용되는 만큼 통일화된 평가지표가 필요하다는 것이 심평원의 입장이다.

정부 지정사업에 참여한 A재활병원장은 "병원보다 재활환자의 기능평가를 보는 관점이 주관적이고 다를 수 있다. 의사마다 재활환자를 보는 시각이 다르기 때문"이라며 "예컨대 한명의 재활환자를 두고서도 질환 개선 여부를 두고서 판단이 주관적으로 다를 수 있다"고 말했다.

이어 "병원 간 재활환자를 전원 할 시 환자의 중증도를 판단한 평가자인 의사간의 상호점검체계를 구축하고 환자의 중증도 평가를 객관화시키겠다는 의도"라고 덧붙였다.