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자보심사위‧조정위 출범 "사례별 심사 한계 벗어날 것"

내년부터 심사직원 현지확인 심사 강화…인력확충 등은 숙제

|메디칼타임즈=문성호 기자| 건강보험심사평가원으로 자동차보험 심사 권한이 위임된 지 7년 만에 대변화의 시기를 맞고 있다.

건강보험 심사와 마찬가지로 자동차보험에서도 심평원의 심사 권한이 막강해지면서 소위 '의료계 검찰'로서의 자리를 공고히 하는 모습이다. 자동차보험 청구건에 대한 심사에 더해 앞으로는 사후관리와 심사지침 및 기준 마련에까지 핵심적인 역할을 부여받게 된 것이다.
 

심평원 오영식 자동차보험심사센터장은 7월부터 자동차보험심사위원회를 본격 출범, 건강보험에 준하는 심사체계를 갖췄다고 평가했다.

메디칼타임즈는 최근 심평원에서 이를 진두지휘하고 있는 오영식 자동차보험심사센터장을 만나 향후 업무강화 방안을 들어봤다.

어렵게 출범된 자보심사위원회

최근 국토교통부는 의견수렴 등을 거쳐 '자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정 개정안'을 확정, 지난 5월부터 전격 시행한 바 있다. 이 과정에서 심평원 내 진료심사평가위원회와 어깨를 나란히 할 새로운 의료인 중심 심사기구가 탄생하게 됐다. 그것이 바로 자보심사위원회다.

확정된 개정안을 살펴보면 국토부는 '심평원의 진료수가를 심사함에 있어 의학적 전문성과 효율성을 기하기 위해 자보심사위원회 설치‧운영할 수 있다'고 명시했다. 즉 건강보험 진료비 심사에 있어 '대법관'으로서 진료심사평가위원회가 활약해왔다면 자동차보험에서는 자보심사위원회가 그 역할을 하게 된 것이다.

사실 자보심사위원회 출범은 심평원 자보센터의 숙원처럼 여겨져 왔다. 건강보험과 달리 자동차보험에서의 최고 의사결정기구가 없다보니 까다로운 진료청구분에 대한 심사 결정에 어려움이 존재했다.

하지만 규정 개정으로 자보심사위원회와 산하에 삭감을 논의할 조정위원회까지 신설하게 됐다.

오영식 자보센터장은 "심사를 위탁받은 이 후 최근까지 건강보험처럼 조정위원회가 없는 상태에서 사례별로 심사해오던 터라 한계가 존재했던 것이 사실"이라며 "자보심사위원회와 산하로 조정위원회까지 생기면서 자보도 건강보험처럼 심사지침화가 가능하게 됐다"고 의미를 부여했다.

이에 따라 심평원은 최근 132명에 이르는 자보심사위원회 상근, 비상근 위원을 위촉하는 한편, 조정위원회도 본격 운영을 시작했다. 이 가운데 한의계의 지분이 눈에 띈다.

심사조정위원회의 13명 위원 중 절반이 한의계 차지가 된 것이다. 나머지 절반은 의료계 몫으로 설계됐다. 이를 두고서 의료계 일각에선 한의계의 지분이 지나치게 많다는 지적을 제기하는 상황.

오 센터장은 "의료계에서의 문제제기가 없던 것은 아니다. 하지만 자보에서 한의계의 청구물량이 오히려 이젠 의료계를 넘어섰다"며 "자보진료비는 물론 의료계가 많지만 이러한 점을 무시할 수 없었다. 일단 올해는 1대1 구조로 운영한 뒤 향후 개선방안을 고민하겠다"고 말했다.

내년 심사직원 현장심사 가능해져

여기에 심평원은 내년부터 건강보험처럼 자보도 심사직원의 현장심사가 한층 수월해질 전망이다.

현재 국토부가 이런 내용을 골자로 하는 자동차손해배상보장법 시행규칙 개정안을 입법예고, 의견수렴을 진행 중이기 때문인데 그대로 확정된다면 내년 1월부터 적용된다.

이번 개정안은 심사의 실효성을 높일 수 있도록 심평원이 자보 진료수가 청구내역이나 제출자료 등에 대해 사실 여부를 확인할 필요가 있을 경우 현지확인 심사를 할 수 있도록 했다.

즉 심평원이 필요성을 느낄 경우 언제든지 현지확인 심사를 할 수 있게 된 것이다.

현지조사의 경우 지방자치단체의 권한이라 어쩔 수 없지만, 현지확인 심사가 확대됨으로써 사후관리 체계가 강화된다고 볼 수 있다. 이와 관련해 심평원은 자보에서 한방진료비가 급증함에 따라 올해 경상입원환자 집중심사를 벌이겠다는 계획이다.

오 센터장은 "현재는 의료기관이 자료제출 요구 후 제출한 자료 부족 또는 거부 시에만 사실 확인을 위해 현장확인 심사가 가능했다"며 "상당히 제한적이기 때문에 이전까지 40여차례밖에 나갈 수 없었다"고 설명했다.

그는 "하지만 입법예고안이 확정된다면 제한적이었던 현지확인 심사를 자유롭게 할 수 있게 된다"며 "내년 1월 적용이 되는데 현지확인 심사를 위해 인력 충원을 요청할 예정이다. 가능해진다면 건강보험과 마찬가지로 선별집중심사와 심시지침 제정 등이 더 수월해질 것"이라고 기대했다.