보건복지부, 2020년 요양기관 자율점검 실시 계획 및 항목 예고
총 6개 항목·전국 550개 요양기관 대상...9월 21일부터 개별 통보
ⓒ의협신문
보건복지부가 요양기관 자율점검 사업을 재개한다.
내주 통증자가조절법(PCA) 행위료 및 원내 직접조제 비용 청구 기관 137곳을 시작으로, 하반기 ▲모자동실 입원료 ▲산립종 절개술 행위료 등 총 6개 항목, 550여곳에 대해 단계적으로 자율점검을 통보할 예정이다.
보건복지부는 14일 요양기관 자율점검 실시 계획 및 항목을 사전예고하고, 요양기관에 주의를 당부했다.
자율점검제도는 착오 및 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고, 요양기관이 자발적으로 부당·착오 청구 내용을 시정해 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도.
자율점검을 통보 받은 뒤 개선사항을 성실히 이행한 요양기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되 현지조사·행정처분 등이 면제되며, 통보 대상이 아닌 기관도 자발적으로 점검 후 해당 내용을 신고할 경우 현지조사 및 행정처분을 면제받을 수 있다.
올해 자율점검 항목은 ▲통증자가조절법(PCA) 행위료 ▲원내 직접조제 착오청구 ▲모자동실 입원료 ▲산립종 절개술 행위료 ▲한방급여약제 구입·청구 불일치(한방의료기관) ▲틀니 진료단계별 중복 청구(치과의료기관) 등 모두 6가지로 정해졌다.
■ PCA 행위료= 현행 급여기준에 따르면 PCA 행위료는 휴대용(일회용) 의약품주입펌프를 사용해 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 경우에 산정할 수 있다.
행위료는 약물 주입로 확보 행위 여부에 따라 LA204(주입로 확보 및 주입기(Infuser) 장착을 모두 실시)·LA205(확보된 주입로에 주입기만 연결) 등 2가지다.
그러나 일부 의료기관에서 주입로 확보 여부를 달리해 부당하게 급여비를 청구한 사례가 확인돼, 이에 대한 개선이 필요하다는 것이 정부의 설명이다.
정부는 "현지조사 결과 통증자가조절법 약물 주입 시 이미 확보된 정맥내 주입로에 주입기만 연결하고도, 시술 당일 주입로를 새롭게 확보하고 주입기를 연결한 것으로 해 비싼 행위료를 청구한 사례가 확인됐다"며 요양기관의 주의와 개선을 요청했다.
■원내 직접조체 착오청구=현행 규정상 '촉탁의 원내 직접조제'는 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관(협약의료기관 포함)이 모두 의약분업 예외지역에 소재한 경우에만 가능하다.
그러나 정부는 최근 촉탁의가 의약분업 예외지역이 아닌 지역에 소재한 사회복지시설 입소자를 진료하고 원내직접 조제 후 착오 청구한 사례가 확인돼, 개선이 필요하다고 밝혔다.
■모자동실 입원료=현행 급여기준상 '모자동실 입원료'는 산모와 신생아가 같은 병실에 최소 12시간 이상을 입원해 진료·간호를 받은 경우에 산정할 수 있다.
그러나 정부 현지조사 결과 신생아가 산모와 다른 병실에 입원한 경우에도 모자동실 입원료를 착오 청구한 사례가 다수 확인돼, 개선이 필요한 것으로 지적됐다.
■산립종 절개술 행위료= '산립종 절개술' 행위료는 눈꺼풀의 마이봄샘(Meibomian gland)에 생긴 만성 육아종성(단단한 결절) 염증을 절개하고 내용물을 긁어내어 치료하는 경우에 산정할 수 있다.
그러나 현지조사 및 심사 결과, 눈꺼풀의 몰샘(Moll's gland)·짜이스샘(Gland of Zeis) 등에 발생하는 급성 화농성 염증을 단순한 소절개를 해 배농하는 치료인 '맥립종 절개술'을 실시하고 '산립종 절개술' 행위료로 착오 청구한 사례가 확인됐다는 것이 정부의 설명이다.
이에 정부는 이를 자율점검 항목으로 선정하고, 개선을 요청해 나가기로 했다.
보건복지부에 따르면 이를 포함한 올 하반기 자율점검 통보대상 기관은 전국 550곳 정도로 추산되고 있다. 정부는 일단 다음주(9월 21일) PCA 행위료 및 원내 직접조제 착오청구 기관 137곳에 자율점검을 통보하는 것을 시작으로, 단계적으로 각 항목에 대한 점검을 마무리한다는 계획이다.
고신정 기자 ksj8855@doctorsnews.co.kr
기사입력 : 2020.09.14 16:35
