심사평가원 먼저 청구하고 '심사 불능·취소' 통보 받은 후 보험사 청구해야
대법원, 자보진료수가 지급 소송 나선 영상의학과 의사 '직접 청구권' 인정
다른 의료기관에 입원해 있는 자동차보험 환자의 영상 검사를 의뢰받은 영상의학과의원이 직접 보험사에 자동차보험 진료수가를 청구해 받을 수 있게 됐다.
다만, 영상의학과의원은 건강보험심사평가원에 자보진료수가 지급 청구를 하고, '심사 취소' 또는 '심사 불능'이라는 판단을 먼저 받아야 한다.
하지만 심사평가원으로부터 '심사 불능' 등의 판단을 받지 않으면 보험사에 직접 자보진료수가를 청구할 수 없다.
대법원은 12월 10일 영상의학과 의사들이 전국개인택시운동사업조합연합회를 상대로 제기한 자동차보험 진료수가 지급 소송에서 영상의학과 의사들의 손을 들어줬다.
영상의학과의원은 다른 의료기관에서 입원진료를 받는 교통 사고환자에 대한 영상 검사를 의뢰받아 영상진단을 한 경우 직접 보험사에 자보진료수가를 청구했다.
보험사는 자체적으로 적합 여부를 심사해 진료수가를 지급하거나 진료수가분쟁심의회의 분쟁 조정 절차를 거치는 등의 방법으로 처리해 왔다.
그러나 자동차손해배상보장법(제12조의2)이 개정되면서 2012년 8월 23일부터 보험회사 등은 진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령으로 정하는 전문심사기관인 심사평가원에 위탁할 수 있게 됐다.
즉, 자동차보험 진료비를 심사평가원에 청구한 뒤 심사 결정액이 나오면 이를 보험회사에 청구하도록 바뀐 것이다.
문제는 심사평가원이 2013년 6월 4일 '자동차보험 진료수가 청구서·명세서 세부 작성요령 공고(제2013-85호, 이 사건 공고)'를 하면서 다른 의료기관으로부터 진료를 의뢰받아 영상진단을 한 영상의학과의원의 진료수가 지급 청구 심사를 거부했다.
자체적으로 만든 기준(공고)에서는 환자가 입원해 있는 의료기관이 심사평가원에 직접 자보진료수가 지급 청구를 하도록 한 것.
이에 따라 환자가 입원해 있는 의료기관은 영상의학과 자보진료수가까지 심사평가원에 청구해야 하는데, 영상의학과 자보진료수가까지 수입으로 계산하고 세금을 부과하자 영상의학과에 의뢰한 자보진료수가를 청구하지 않는 사례가 늘어났다.
이 때문에 수많은 영상의학과의원이 교통사고 의뢰환자에게 영상진단을 하고도 자보진료수가를 지급받지 못하면서 적지 않은 손실이 발생했다.
그래서 몇몇 영상의학과 의사들은 보험사(16곳 보험사와 버스·택시운송사업조합연합회)에 직접 자보진료수가를 지급해 달라며 소송을 제기했다.
이들 영상의학과 의사들은 1심(인천지방법원)과 2심(서울고등법원) 재판에서 "심사평가원의 공고 때문에 환자를 진료하고도 자보진료수가를 청구하지 못해 손해가 크다"며 "보험회사는 자보진료수가를 영상의학과의원에 지급해야 한다"고 주장했다.
반면, 보험사들은 "영상의학과 의사들이 자보진료수가를 지급받기 위해서는 심사평가원에 지급을 청구해야 하고, 자신들에 대한 직접 청구권은 인정되지 않는다"고 맞섰다.
1심에서도 승소한 영상의학과 의사들은 2심에서도 승소했다.
2심 재판부(서울고등법원)는 "교통 사고환자의 영삼 검사를 의뢰받은 영상의학과의원이 먼저 심사평가원에 자보진료수가를 청구했으나 심사를 거부당해 이후의 지급 절차를 진행하지 못한 경우에는 직접 보험회사 등에 대해 자보진료수가의 지급을 구할 수 있다"라면서 절차를 거치면 직접 청구가 가능하다고 봤다.
그러면서 "심사평가원에 교통 사고환자 진료에 따른 자보진료수가의 지급을 청구했다는 사실을 인정할 증거가 없으면, 법령에서 정한 지급 요건을 갖추지 못한 청구에 해당하므로 보험회사에 진료수가 지급을 청구할 수 없다"고 판단했다.
2심판결에 불복한 전국개인택시운송사업조합연합회(피고)는 대법원에 상고했으나 대법원은 12월 10일 상고를 기각했다. 대법원도 원심판결은 정당하다고 봤다.
대법원은 심사평가원이 이 사건 공고 조항을 이유로 실체적인 심사를 거부하고 '심사 불능', '심사 취소' 등의 통보를 한 경우에는 예외적으로 진료를 한 의료기관(영상의학과의원)이 직접 보험사 등에 자보진료수가의 지급을 청구할 수 있다고 판단했다.
대법원은 "자보진료수가 청구에 관한 자동차손배법령과 피고를 포함한 보험사 등이 심사평가원과 체결한 업무위탁계약에는 보험사 등으로부터 자보진료수가의 심사·조정 업무 등을 위탁받아 수행하는 지위에 있는 심사평가원에게 자보진료수가를 청구할 수 있는 의료기관을 제한하거나 선택할 수 있는 법령상 또는 계약상 권한을 부여하는 규정은 없다"고 봤다.
그런데도 "이 사건 공고 조항은 입원환자에 대해 다른 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료 의뢰 의료기관이 자보진료수가를 청구해야 하고, 진료실시 의료기관은 자보진료수가를 청구할 수 없도록 정함으로써 자보진료수가 청구권자를 제한하고 있다"고 판단했다.
대법원은 "이 사건 공고 조항은 상위 법령이나 업무위탁계약에 근거하지 않은 채 자신의 업무 편의와 효율성을 위해 일방적으로 규정한 것에 불과하므로 진료실시 의료기관이나 보험회사등에는 구속력이 없다"고 판단했다.
그러면서 "입원환자의 영상 검사를 의뢰받은 영상의학과의원이 심사평가원에 자보진료수가를 청구했으나 이 사건 공고 조항을 이유로 실체적인 심사를 거부하고 '심사 불능', '심사 취소' 등의 통보를 한 경우에는 예외적으로 직접 보험사에 자보진료수가의 지급을 청구할 수 있어야 한다"며 원심판단을 수긍했다.
이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
기사입력 : 2020.12.29 16:53
