연구팀 "현지심사 강화하고 수가기준 마련 위한 심의의결기구 구성"
[데일리메디 한해진 기자] 자동차보험 환자 의료서비스 과잉 이용 경향이 계속됨에 따라 진료비 심사 업무를 위탁받고 있는 건강보험심사평가원의 권한이 강화돼야 한다는 의견이 제시됐다.
최근 서울대학교 산학협력단이 수행한 심평원의 '자동차보험 심사 효과 분석 및 발전방안 수립'에 따르면, 자동차보험 심결진료비는 2014년 1조4234억원에서 2019년 2조2142억원으로 55.6%나 늘어났다.
주요 원인은 한의과로 같은 기간 동안 진료비 중 한의과 비중이 2014년 19.2%에서 43.4%로 급격히 증가했다.
한의과 비중 증가의 문제는 이 같은 추이가 건강보험을 이용하는 환자들과는 다르다는 것이다. 20~64세의 외상 진료를 받은 건강보험 환자의 진료비 중 한의과 비중은 20%에서 크게 벗어나지 않는다.
특히 2014~2018년 기간 동안 20~64세의 외상 환자의 경우, 건강보험 한의과 환자 수는 18.5%줄었지만 자동차보험 한의과 환자 수는 98.3%늘었다. 청구액의 경우 2014년 대비 2018 증가율이 한방병원은 296%, 한의원은 183%에 달한다.
연구팀은 "자동차보험 진료비 증가는 환자 수 증가의 영향이 크며 특히 한의과 환자 수 급증이 주요한 원인임을 재차 확인할 수 있는 추이"라며 "이는 양질의 의료서비스 제공의 결과일수도 있고 도덕적 해이와 유인수요의 결과일수도 있으나, 추후 좀 더 엄밀한 연구가 필요하다"고 밝혔다.
이 같은 상황에서 심평원의 위탁심사가 진료비 절감 효과를 낳았다는 분석이다. 1인당 청구건수와 청구건당 내원일수 감소를 평가하면 2013~2019년 편익 가치가 2041억원 가량인 것으로 추정된다. 또한 위탁심사로 인한 순비용 증가 대비 사회적 편익은 5.8배 늘었고 보험료 인상은 10% 억제했다.
연구팀은 "현재 심평원은 자동차보험 진료비 전문심사기관으로서의 법적 지위가 불안정한 측면이 있다"며 "진료비심사에 있어 심평원을 대신할 전문기관이 부재한 점과 안정적인 운영을 위한 투자와 제도적 기반 마련을 위해서는 전문심사기관으로서의 법적 지위 강화 논의가 필요하다"고 제안했다.
더불어 자동차보험 세부 수가기준 미비가 최근의 한의과 진료비 증가의 주요 원인이 되는 만큼, 자동차보험 특성을 고려한 수가기준을 마련해야 한다는 지적이다.
연구팀은 "수가기준 마련을 위해 국토부를 중심으로 한 심의의결기구가 신설될 필요가 있으며 진료수가 심의와 의결 과정에 적극적인 참여 및 역할 확대를 통해 심평원 진료비 심사 노하우와 전문성 활용 방안이 모색돼야 한다"고 밝혔다.
또한 지자체가 담당하고 있는 자동차보험 현지조사를 심평원이 담당해서 전문성을 높여야 한다고 제안했다.
연구팀은 "사후관리에 전문성을 가지는 보건복지부와 심평원에 현지조사를 이관하거나, 정보 활용 권한을 부여해 적극적으로 부적격 청구 관리에 역할을 할 수 있는 기반을 마련해야 한다"고 강조했다.
이어 "진료수가와 비급여 진료항목에 대한 심사지침 운영의 사후적 평가체계를 구축, 심사지침 효과성을 평가하고 진료수가 인정범위 및 심사기준 전문성과 타당성을 검증받는 계기로 삼아야 할 것"이라고 밝혔다.
한해진기자 hjhan@dailymedi.com
기사입력 : 2021년 01월 29일 05시 02분
