"요양급여비 부당청구 해당...본인부담금 환수 위법하지 않아"
법원 "매일 일정 시간 근무해도 시간제는 상근 아니다" 판단
ⓒ의협신문
시간제 물리치료사를 상근 물리치료사로 신고하고 요양급여비용을 수령한 것은 부당청구에 해당, 30일 요양기관 업무정지 처분을 한 것은 적법하다는 법원 판결이 나왔다.
서울행정법원은 최근 요양기관 업무정지처분을 받은 A의사가 보건복지부를 상대로 요양기관 업무정지 처분을 취소해 달라는 행정소송에서 A의사의 청구를 기각했다.
사건의 발단은 이렇다.
A의사는 B의료기관을 개설, 상근 물리치료사 1명과 시간제 물리치료사 1명을 채용했다. 문제는 시간제 물리치료사를 상근 물리치료사로 신고, 상근 물리치료사 2명이 상시 근무하고 있음을 전제로 요양급여비용을 청구하면서 촉발됐다.
보건복지부는 2018년 1월 경 B요양기관에 대해 현지조사(2015년 8월∼2017년 11월까지 28개월간 요양급여 산정내역)를 실시, 상근 물리치료사 1명과 주 20시간 이상 시간제 근무자 1명이 근무하는 것을 확인했다.
보건복지부는 2019년 6월 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'(국민건강보험법 제98조 제1항 제1호)에 해당한다고 판단, 총 부당청구 금액 1600만원에 해당하는 30일(2019년 9월 9일∼2019년 10월 8일까지)의 요양기관 업무정지 처분을 했다.
A의사는 보건복지부의 행정처분이 부당하다며 서울행정법원에 소송을 제기했다.
A의사는 "국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 업무정지 처분의 요건으로 규정하는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'은 지나치게 포괄적이고, 법 전반을 살펴보더라도 예측가능성을 주지 못하며, 구체성과 명확성을 결여해 헌법상 명확성의 원칙에 어긋난다"며 헌법에 위배된 법률규정에 따른 행정처분은 위법하다고 주장했다.
그러면서 "상근 물리치료사가 반드시 일정한 시간에 출근해 정해진 시간 동안 근무해야 한다고 볼 근거가 없고, 상근 물리치료사와 시간제 및 격일제 비상근 물리치료사의 물리치료 사이에 적정성의 차이가 있지 않으며, 실수로 '비상근'을 '상근'으로 잘못 신고한 것은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 청구한 경우에 해당하지 않는다"고 항변했다.
이 밖에 "부당이득금을 환수 하더라도 공단 부담금 부분에 한정해야 하고, 실제로 물리치료를 실시한 이상 본인부담금 부분을 부당이득금으로 환수하는 것은 위법·부당하다"고 주장했다.
서울행정법원 재판부는 A의사의 주장을 모두 받아들이지 않았다.
재판부는 "'속임수'는 의미가 명확하고, '부당'은 급여비용의 지급이 부적당함에도 급여비용을 지급받는다는 의미로 충분히 해석될 수 있다"며 "비상근 물리치료사를 상근으로 속이고 급여비용을 청구한 것은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당해 법률이 명확성의 원칙에 위배되지 않는다"고 밝혔다.
재판부는 "'요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'과 그에 다른 고시규정등에서는 '상근'이나 '시간제 근무자'의 정의 규정을 따로 두고 있지는 않지만, '상근'에 해당하더라도 근무형태가 통상 근로자의 근로시간에 비해 짧은 경우에 해당한다면, '시간제 근무자'는 특별한 사정이 없는 한 '상근' 인원에서 제외돼야 한다"고 판단했다.
시간제 물리치료사가 매일 일정한 시간에 출근해 정해진 시간동안 근무했더라도, 상근 물리치료사보다 짧은 시간을 근무(6일 동안 하루 4시간씩 총 24시간 근무)해 상근 물리치료사에서 제외된다고 보는 것이 타당하다고 본 것.
재판부는 "상근 물리치료사 2명이 상시 근무하고 있음을 전제로 산정된 물리치료 실시인원을 기준으로 이학요법료를 지급받은 것은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여비용을 지급받은 경우에 해당한다"며 부당청구를 인정했다.
그러면서 "A의사는 실수로 비상근을 상근으로 잘못 신고한 것이라고 주장하지만, 오전만 근무하는 형태의 시간제 물리치료사를 상근 물리치료사인 것처럼 신고하고, 2년이 넘는 기간동안 부당 급여 수령행위가 계속된 점을 고려해 그대로 받아들이기 어렵다"고 판단했다.
재판부는 "보건복지부가 업무정지 처분의 기준이 되는 '부당금액'에 본인부담금을 포함해 산정한 것은 아무런 잘못이 없고, 부당금액 산출방식도 위법하지 않아 재량권을 일탈·남용한 잘못도 없다"며 원고의 주장을 모두 받아들이지 않은 채 기각판결했다.
<관련 법령>
* 국민건강보험법 제98조(업무정지)
① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우.
이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
기사입력 : 2021.06.04 14:44
