심평원, 입약가·수량 사후관리 진행···"새로운 단가 구입 시 기존 재고 없음 증빙"
[데일리메디 한해진 기자] 건강보험심사평가원이 요양기관이 구매한 의약품의 청구 단가와 실제 공급 단가가 다를 경우 요양급여비용을 환수할 수 있다며 주의를 당부했다.
심평원은 최근 이 같은 요양기관 청구의약품 사후관리 정책 설명회를 통해 세부 내용을 공개했다.
요양기관 청구의약품 사후관리란 의약품 공급업체 공급내역과 요양기관 청구내역을 비교해 공급-청구 불일치 의약품일 경우 요양기관 요양급여비용을 정산 · 환수하는 것이다.
가격 관리는 청구단가-공급단가를 비교해 구입가격보다 높게 청구한 약품비를 환수하는 것이고, 수량관리는 청구내역과 공급내역을 비교해 공급-청구의 수량 차이를 환수한다.
특히 구입약가에는 분기 가중평균가라는 수치가 적용된다. 이는 분기별 구입한 약제 총액의 합을, 총 구입량으로 나눈 것을 의미한다. 이를 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월까지 진료분의 구입약가로 산정한다.
단 분기 가중평균가격이 상한금액표에 따른 상한금액을 초과하는 경우 상한금액을 구입약가로 산정한다.
또 의약품 재고가 없어 새로운 단가로 구입했을 경우 가중평균가가 아닌 새로운 단가를 구입일부터 적용할 수 있기는 하나, 심평원에서는 이를 알 수 없기 때문에 증빙 자료를 마련해야 한다고 당부했다.
그렇지 않으면 불일치 건으로 선정돼 경우에 따라 환수될 수 있기 때문이다.
또한 올해부터는 요양기관 청구의약품 구입수량 사후 관리를 실시한다. 상반기에는 시범운영 및 모니터링을 실시해 요양기관 및 의약계에 안내했고, 하반기에는 본사업을 실시한다.
구입과 청구가 불일치하는 의약품에 대한 확인 작업을 진행한다.
일례로 구입수량이 확인되지 않는 의약품을 청구한 경우 전액 환수된다. 구입내역은 있으나 공급내역 보고를 누락한 경우 환수 금액은 없다.
동일성분 내 비슷한 약품명의 약품코드로 청구한 경우에는 차액을 환수한다.
심평원은 "요양기관이 청구 전 가중평균가를 확인하고 싶을 경우 요양기관 업무포털에서 확인할 수 있으며, 같은 분기 내에서 의약품을 구입한 후 반품이 이뤄졌다면 반품한 금액과 수량만큼을 구입분에서 제외하고 산정해야 한다"고 설명했다.
이어 "정산 결과에 이의가 있는 경우, 통보 후 90일 이내 이의 신청을 하면 된다"고 덧붙였다.
한해진기자 hjhan@dailymedi.com
기사입력 : 2021년 06월 26일 06시 08분
