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실손보험 적자 원인으로 과잉 수술 지목…규제책 꺼내든 정부

안과 개원가 "현실 파악 전에 규제부터 나선 정부 무책임" 지적

[메디칼타임즈=김승직 기자] 백내장 수술이 실손의료보험 적자 주범으로 지목되면서 정부로부터 눈칫밥을 먹고 있다. 더욱이 올해 실손보험사들이 보험료를 대폭 인상하면서 그 원인으로 의료기관을 지목해 안과에 대한 여론도 싸늘해지고 있다.

14일 보험업계에 따르면 최근 국내 A보험사가 16개 병원을 보험 사기와 탈세 혐의로 신고해, 백내장 시술을 하는 안과계를 대상으로 국세청 조사가 이뤄질 예정으로 엎친데 덮친 격이다. 이들 병원의 백내장 수술비는 평균 900만원에 달했는데 이를 실손보험에 떠넘겨 부당한 수익을 창출했다는 의혹을 받고 있다.
 

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앞서 건강보험심사평가원은 보건복지부의 정책 연구용역을 받아 지난해 12월부터 백내장 수술 급여 기준 검토 및 제도 개선을 위한 연구를 진행 중이다.

백내장이 없거나, 증상이 경미한 경우 불필요한 수술을 방지하기 위한 수술 기준 도입 및 검사 기록지 보유 의무화 등을 마련해 무분별한 백내장 수술을 억제하기 위함이다.

정부의 이 같은 조치는 백내장 수술이 실손보험 적자를 유발하는 대표적인 요인으로 꼽히기 때문이다.

실제 보험연구원에 따르면 2016년 779억 원에 불과했던 백내장 수술 실손보험금은 지난해 1조1528억 원으로 15배 가량 증가한 것으로 추산됐다. 또 손해보험사 전체 실손보험금에서 백내장 수술이 차지하는 비중이 2016년 1.4%에서 지난해 10% 수준으로 커진 것으로 진단됐다.

이는 일부 의료기관이 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입 환자를 유인하고, 불필요한 백내장 수술을 진행한 결과라는 게 정부의 판단이다. 이와 함께 안과계는 백내장 수술 검사 급여화로 줄어든 수익을 보전하기 위해 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈 비용을 인상해 실손보험사에 전가했다는 의혹도 받고 있다.

적자가 커지면서 실손보험사들은 올해 보험료를 가입 시기에 따라 평균 8.9~16% 인상하기로 했다.

보험업계는 실손보험 적자의 원인으로 의료기관의 과잉진료를 지목하고 있다. 지난해 7~9월 메리츠화재, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험 등 5개사는 강남소재 5개 안과를 환자 유인 행위 의혹으로 공정거래위원회에 신고한 바 있다.

또 같은 해 12월 DB손해보험은 무분별하게 백내장 수술을 시행해 부당하게 실손보험금을 수령했다는 이유로 의료기관 43곳을 보건소에 신고 조치하기도 했다.

이런 상황에서 백내장 검사 급여화로 의료기관 매출은 오르고, 실손보험사 손해는 커지는 양극화가 심화해 안과계를 향한 정부의 눈초리가 더욱 날카로워질 전망이다.

앞서 복지부는 2020년 9월 백내장·녹내장 수술 전 실시하던 '안초음파 및 눈의 계측검사' 등을 급여화한 바 있는데, 건강보험 보장성 등의 강화되면서 안과 매출이 증가했다. 실제 지난해 상반기 안과기관 당 월 평균 급여매출은 1억824만 원으로 전년동기대비 15.3% 올랐다.

이와 관련해 안과계는 실손보험업계가 일부 의료기관의 일탈을 근거로, 잘못된 보험설계·백내장 수술 브로커 등으로 인한 손해를 안과계의 문제로 뒤집어씌우고 있다는 입장이다.

현재 심평원 통계를 보면 실손보험사가 문제 삼는 다초점 인공수정체 사용량은 전체 백내장 수술 건수에서 38% 비중을 차지하고 있다. 이중 90%를 상위 40여 개 병원에서 사용하고 있는데 이 같은 수치는 비정상이라는 것.

현재 우리나라에서 안과 수술을 진행하는 병원이 1200여 개가 있는데 이중 40여 개 병원이 특정 렌즈 사용량의 90%를 차지 한다는 것은 통계학적으로 말이 안 된다는 분석이다.

안과계는 이런 통계의 원인으로 실손보험 환자와 의료기관을 연결해주는 브로커를 꼽고 있다. 브로커가 환자의 보험정보를 보유하고 있다는 점을 미루어 봤을 때 이들은 에이전트나 대리점 등 보험사 관계자로 밖에 볼 수 없다는 분석이다.
 

실손보험 적자로 안과계가 눈칫밥을 먹고 있다.

이와 관련해 한 안과 개원의는 "복지부가 백내장 수술 기준을 만든다고 하니 브로커들은 오히려 '지금이 혜택을 받을 수 있는 마지막 기회'라고 광고를 하고 있다"며 "브로커를 통하면 백내장 수술 혜택이 많다는 인식이 퍼져 내원한 환자 입에서 ‘누구는 돈 받고 수술했다더라’는 말이 나올 정도"라고 전했다.

A안과 원장은 "안과계가 백내장 수술 브로커 문제를 제기한 지 4~5년이 됐는데 아직 아무런 대책이 나오지 않았다"며 "브로커들은 서울에서 숙소를 제공하는 식으로 전국의 백내장 환자를 특정 의료기관에 몰아주고 있어 지방·동네개원가 피해가 크다"고 말했다.

실손보험사의 잘못된 보험설계 역시 적자의 원인이라고 봤다. 실손보험사들은 가입 시기에 따라 1·2세대의 보험료는 16.9% 인상하고 3세대 보험료는 8.9% 인상했는데 이런 인상폭의 차이가 잘못된 보험설계를 반증한다는 것.

이와 관련해 대한안과의사회 황홍석 회장은 "실손보험에 있어 의료기관은 제 3자일 뿐인데 왜 보험사가 의료기관을 끌어들이는지 이해할 수 없다"며 "실손보험사의 손해는 관계자인 브로커와 잘못된 보험설계 때문인데, 약관을 수정하는 등의 개선 노력 없이 보험료부터 올리면서 그 원인을 의료계에 돌리고 있다"고 꼬집었다.

정부가 백내장 수술 급여 기준을 검토하는 것과 관련해선 "백내장은 진행정도가 아니라 환자가 느끼는 불편에 따라 수술여부를 결정하는 것인데 이에 대한 기준을 마련하는 것이 적합할지 의문"이라며 "실손보험 적자 원인이 분명하지 않은 상황인 만큼, 실사조사가 우선돼야 하는데 이 같은 조치 없이 규제부터 마련하는 것은 무책임하다"고 꼬집었다.