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심평원, 진료심사평가위 조직 진단 보고서 공개
연구진, 내외부 소통 강화 제시 "채널 만들고 프로그램 개발해야"

[메디칼타임즈=박양명 기자] 건강보험심사평가원 내부 전문가 집단인 '진료심사평가위원회' 위원들 조차도 분석심사의 방향성을 아직 잘 모르겠다는 평가가 나왔다.

심평원은 심사평가체계 개편 일환으로 2019년부터 분석심사를 시행하고 있지만 제도 도입 3년째를 맞은 현재, 의료계는 물론 심평원 내부에서도 제대로 스며들지 않는 모습이다.

심평원은 진료심사평가위원회 조직 진단 차원에서 진행했던 연구용역 보고서를 지난 20일 공개했다. 심평원은 7000만원의 예산을 주입해 지난해 8월 진료심사평가위 조직진단 및 미래 발전방향 수립을 주제로 한 연구용역을 발주한 바 있다.

컨설팅 업체 JCDA 파트너즈가 추진한 이번 연구에는 의사로 구성된 진료심사평가위 위원들도 분석심사에 대한 인지도가 높지 않다는 내용 등이 담겨 있었다.

분석심사는 현정부 출범 당시 심사체계 개편 일환으로 도입된 사업이다. 청구가 들어오면 일일이 심사하기보다는 환자 중심, 의학적 근거에 기반해 청구의 경향성을 보고 심사를 하겠다는 것이다. 심평원은 장기적으로 분석심사를 70%까지 확대한다는 로드맵을 공개하기도 했다.

보다 세밀한 심사를 위해서는 전문분과심의위원회(SRC), 전문가심사위원회(PRC)를 따로 설치했다. 이에 따라 현재 SRC와 PRC는 분석심사를, 진료심사평가위원회는 건별 심사를 하는 형태로 나눠져 있다. SRC와 PRC에는 진료심사평가위원회 소속 심사위원과 평가위원 각 1인이 참여하도록 하고 있다.

분석심사 선도사업 시행 3년째를 맞으면서 심평원은 사업을 꾸준히 확대하고 있지만 실제 임상 현장에 있는 의사들이 바라보는 분석심사에 대한 인지도는 낮았다.

대한의사협회 의료정책연구소가 지난 18일 발표한 '진료비 심사제도 및 심사평가체계 개편방안에 대한 의료인 인식조사' 연구 결과에 따르면 의사 4454명 중 93%가 분석심사 선도사업을 모르고 있다고 했다.

분석심사와 건별심사에서 나눠진 심사평가위원의 역할

심평원 내부 조직인 진료심사평가위원회 위원들의 생각도 크게 다르지 않았다.

연구진은 지난해 10~11월 진료심사평가위원회 위원 130명에 대해설문조사를 실시했는데 다수가 심사 체계를 분석심사로 신속하게 전환하기보다 고시 기준이 명확해지는 시점까지 건별심사와 병행해야 한다는 의견을 냈다.

상근위원을 대상으로 실시한 인터뷰에서는 다수가 분석심사에 대해 "심평원이 생각하는 변화 방향을 여전히 잘 모르겠다"고 밝혔다. 심사체계 개편에 대해 "그냥 싫다. 참여하고 싶지 않다"라며 막연한 거부감을 드러내는 위원도 있었다.

분석심사를 위해 꾸려진 전문심사위원회인 SRC 및 PRC 등 심사체계 개편과 관련해 위원회가 취해야 할 입장에 대해 아직 잘 모르겠다는 의견이 가장 많았던 것.

연구진은 "상근위원은 위원회 핵심기능의 변화 방향 내지 필요성에 대해 공통된 인식이나 공감대가 확보되어 있지 못한 것으로 나타났다"라고 분석했다.

진료심사평가위원들은 대부분은 위원회가 정부·공단·의료계 사이 중재자 역할을 해야 한다고 인식하고 있었다. 또 위원들은 실무부서 업무의 효율적 수행 지원보다 의학적 타당성 제고에 있다는 견해가 상대적으로 높았고 단순한 자문보다는 적극적으로 업무 전반에 위원회 역할 확대가 필요하다고 인식하고 있었다.

또 내부 및 실제 의료 현장과 간극을 해소하기 위해 실무부서, 의료계, 보건복지부 등 모든 이해관계자를 비롯해 내부 위원 사이에서도 소통과 교류 확대가 필요하다고 봤다.

이를 위해 연구진은 ▲심사 기준 개선 영역 발굴 및 개선 ▲합의심사 제도 운영 기반 강화 ▲심사결과 모니터링 강화 등을 제시했다. 내부 조직도 위원회심사실 안에 기준개선부 이외 심사품질 제고에 필요한 기준 제·개정 업무 담당부서인 기준지원부를 신설해야 한다고 했다.

또 ▲SRC, PRC를 포함한 분과위원회 활성화 ▲전국 심사위원 통합운영체계 마련 ▲전문심사위원회 협업 확대 등도 더했다.

연구진은 "가치기반 심사평가 확대를 위해 위원회가 주도해 분야별로 의학적 타당성에 근거한 기준 정립을 추진하고 의료계 공감대 확보를 위한 다양한 이해관계자 참여를 촉진해야 한다"라고 주장했다.

그러면서 "위원회 위원 사이, 실무부서 직원 및 전문심사위원회 위원 등 내외부의 다양한 이해관계자와 소통 확대를 위한 채널을 구축하고 소통 프로그램을 개발해야 한다"고 제안했다.

박양명기자 qkrdidaud@medicaltimes.com