의료정보

복지부, 14곳 긴급현지조사 종료…"사례 소수이고 건보 청구 위반도 적은 듯"

일부 안과의 백내장 수술 관련 과잉진료 행태 및 실손보험금 분쟁에 대해 조사에 착수한 보건당국이 조만간 그 결과를 내놓는다.

일부 건강보험 부당청구 사례가 확인된 곳에 대한 부당이득금 환수를 계획 중이다. 환자 유인·알선 등 의료법 위반사항에 대해선 조사가 더 필요한 것으로 전해진다.

부적정 백내장 수술이 사회 문제로 대두됨에 따라 지난 6월 보건복지부는 건강보험심사평가원, 건강보험공단 등과 긴급 현지조사에 돌입했다.

백내장 수술은 혼탁해진 수정체를 대신해 인공수정체(렌즈)를 삽입하는 치료법이다. 병원이 불필요하게 비싼 다초점렌즈로 수술토록 유도하는 사례가 문제가 됐다.

브로커를 통해 비급여 보장 실손보험이 있는 환자를 소개받아 1000만원대 백내장 수술을 하고, 그 수익을 브로커와 나누면서 실손보험 손해율을 끌어올리는 사례가 적발되기도 했다.

다른 문제가 발생하기도 했다. 백내장 수술은 포괄수가제가 적용된다는 이유로 그동안 환자 개별 치료조건과 무관하게 입원치료로 인정되는 사례가 빈번했다.

실제 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 입원치료에 해당한다고 인정돼 왔다. 하지만 대법원이 이 같은 상황에 제동을 걸면서 문제로 부각됐다.

이에 따라 복지부는 다초점렌즈 백내장 수술 건수가 많은 의료기관을 대상으로 요양급여비용 부당청구 여부 등에 관한 사실관계를 확인하기 위한 긴급 현지조사를 진행했다.

조사 결과, 환자 유인·알선 등 의료법 위반사항이 확인될 경우 고발조치 한다는 방침도 세웠다. 부당청구가 확인되면 부당이득금 환수, 업무정지처분 등의 조치를 취하게 된다.

전국 14곳 백내장 과잉수술 의심 의료기관에 대한 긴급현지조사는 마무리됐으며 부당청구 금액을 산정 중이다. 이들 의료기관 중 부당청구 사례가 인정된 기관은 많지 않았다.

복지부 관계자는 “의심 의료기관에 대한 현지조사는 마무리됐다. 일부에서 확인된 입원료 산정기준 등 부당 내용과 금액을 산정하고 검토하는 단계”라고 전했다.

이어 “조사 대상에 오른 의료기관 중 부당청구가 확인된 곳은 생각보다 많지 않다”면서 “비급여가 아닌 건강보험 청구 부분은 위반 사항은 소수로 보면 된다”고 밝혔다.

그는 “다초점렌즈 백내장 수술이 실손보험과 밀접한 관계가 있는 만큼 금융위원회와 과잉진료 방지 및 선의의 소비자 보호를 위한 합동 모니터링체계 구축 등의 방안을 마련할 것”이라고 덧붙였다.