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한의원 73억원으로 대부분 차지…입원 제한으로 청구액 -5.5% 감소

[의학신문·일간보사=이승덕 기자]심사평가원이 지난해부터 전담부서를 두고 실시한 자보 현지실사를 통해 88개 의료기관에서 74억원의 환수금액이 발생했다고 밝혔다.


이연봉 심평원 자보심사센터장
건강보험심사평가원 자동차보험심사센터는 지난 4일 전문기자협의회와 간담회를 통해 자보센터의 현황과 성과 등을 설명했다.

심사평가원 이연봉 자보심사센터장은 “자보 현지확인심사는 2021년 전담부서 신설을 통해 진료비 적정성 확보를 위해 노력하고 있다”며 “특히, 최근 자동차보험 한의과 진료비(입원료 등) 급증 추세에 따라 입원실을 운영 중인 한의원을 중심으로 현지확인심사를 진행함으로써 의료기관의 입원환자 관리행태가 개선되고 있다”고 말했다.

자보 현지확인심사 주요 결과를 보면, 2021년부터 2022년 상반기(6월)까지 총 88개소를 실시해 약 74억원을 환수했으며, 이중 한의원은 84개소, 환수금액은 약 73억원으로 대부분을 차지했다.

2021년에는 49개소, 환수액 42억 6000만원이었으며, 올해초부터 상반기까지는 39개소, 환수액 31억 8000만원의 환수액이 발생했다.

자보심사센터는 이번 간담회에서 진료비를 증가시키는 상급병실료 청구 현황에 대해서도 공개했다.

최근 4년간(2019~2022년 상반기) 상급병실료 청구는 2198개소에서 647억원이 청구됐으며, 의원 66억원(1086개소), 한의원 540억원(857개소), 한방병원 41억원(255개소)였다.


이연봉 센터장은 “2019년부터 2021년까지 상급병실료 청구 기관수 및 진료비는 의원의 경우 감소 추세이고, 한의원은 지속 증가 추세였으나, 올해 4월 상급병실료 심사지침 신설 이후 한의원 역시 기관수와 진료비 모두 감소한 것으로 파악된다”고 설명했다.

상급병실료 심사지침은 일부 한의원에서 입원실 전체를 ‘상급병실’으로 운영하거나, ‘상급병실 우선 입원’시키는 등 비정상적 진료행태로 입원 진료비 상승을 유발한 것으로 파악되면서 이를 개선하기 위해 반영됐다.

지침은 지난해 5월부터 국토교통부 및 유관단체(의료계, 보험계, 소비자단체, 보건분야 전문가 등) 의견 수렴을 거쳐 올해 4월 완성됐으며, 5월 1일 진료분부터 적용됐다.


이 센터장은 “2021년 한의과 진료비는 2017년보다 136% 증가했는데, 심사평가원은 이를 관리하기 위해 심사기능 강화와 지침 정비 및 심의사례 공개 확대 등을 실시했다”며 “특히 심사지침 신설 후 진료비 청구 현황은 환의과 입원 진료비 청구금액이 5.5% 감소하고, 조정금액은 16% 증가한 것이 확인됐다”고 설명했다.

다만 “이러한 노력에도 불구하고 한병원 감소율이 상대적으로 낮고, 아직 초기단계로 지속적 모니터링이 필요하다”며 “세부 분석을 통한 심사방안을 마련할 것”이라고 밝혔다.

심사지침 중 의료인의 관찰과 처치를 명시한 것에 대해서는 환자의 보건위생 및 안전을 위한 불가피한 행위라는 점을 짚었다.

의료계 일부에서 소규모 동네의원의 현실을 반영하지 못 한다는 지적이 있었으나, 의료인력 수급 고충은 공감되더라도 원칙은 지켜져야 한다는 입장이다.

이 센터장은 “소규모 동네 의원의 의료인력 수급 고충은 충분히 공감되지만, 입원환자 간호를 비의료인이 수행하는 것은 환자 보건위생 및 안전문제와 직결된다”며 “신설된 지침은 입원환자에 대해 치료부작용, 증상 발현 시 응급 대처 등 의료인의 면밀한 관찰이 필요하다”고 전제했다.

이어 “의료에 대한 지식이 전혀없는 일반인이 간호‧관리하는 비정상적‧비상식적 환자간호 관행을 정상화해 입원환자의 의료 질을 높이려는 취지”라며 “현지확인심사 등을 통해 중점점검하고, 지속 관리할 예정”이라고 밝혔다.
 

이승덕 기자 sdpress@bosa.co.kr

기사입력 : 2022.10.05 06:00