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심평원, 신규항목 안내…사후관리 항목 30개로 늘어
뇌졸중 등 뇌혈관질환 검사시 연 1회만 급여 인정

[메디칼타임즈=박양명 기자] 건강보험심사평가원이 급여기준에서 제한하고 있는 횟수를 초과해 신경인지기능검사를 한 의료기관을 들여다 본다.

17일 의료계에 따르면, 심평원은 심사 사후관리 항목으로 '신경인지기능검사'를 추가했다. 이로써 사후관리 항목은 총 30개로 늘었다.

심평원은 신경인지기능검사를 심사 사후관리 항목에 추가했다.

신경인지기능검사 중에서도 급여가 되는 횟수를 초과한 부분에 대해 집중적으로 들여다 본다는 계획이다. 신경인지기능검사는 올해 처음 진행되는 치매 외래진료 적정성 평가에서 모니터링 지표로 들어가 있기도 하다.

신경인지기능검사는 ▲경도인지장애, 경증 치매 혹은 중증도 치매 ▲뇌졸중 등 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환, 뇌성마비, 발달지연 ▲정신질환 ▲약물난치성 뇌전증에서 횟수를 제한하고 있다.

치매는 진단 시 1회, 추적검사는 진단일 이후 연 1회로 제한하고 있으며 이외 급격한 환자상태 변화 등 진료상 추가시행 필요성이 있으면 사례별로 인정하고 있다. 뇌졸중 등 뇌혈관질환 등은 연 1회만 급여가 인정된다.

정신질환은 진단 시 1회, 약물난치성 뇌전증은 수술 전 1회 및 수술 1년 후 1회일 때만 급여를 인정한다. 급여대상에 해당하지 않지만 의학적으로 필요성이 있다면 본인부담률을 80%로 적용하고 있다.

심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다.

사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다.

사후관리 항목은 청구오류, 중복청구, 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야 30개 항목이다. 올 한해만 9개 항목이 새롭게 들어왔다.

새롭게 추가된 항목은 신경인지기능검사 산정횟수 초과점검을 비롯해 ▲비타민D 검사 산정횟수 점검 ▲경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검 ▲당화알부민 검사 산정횟수 점검 ▲치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검 ▲인지행동치료 산정횟수 초과점검 ▲산전진찰 목적 포도당부하검사 ▲심장재활 산정횟수 초과점검 ▲부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검이다.

박양명 기자

발행날짜: 2022-11-17 11:55:00