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심평원, 심의사례 공개…의원 한곳이 청구한 입원료 11건 '조정'
보조적 면역증강 치료만 실시 "일상생활 지장 초래할 정도인지 기록해야"

[메디칼타임즈=박양명 기자] 입원실을 운영하며 암 환자를 한 달 이상 '장기입원'시키는 동네의원은 급여 청구 시 주의를 기울여야 할 것으로 보인다. 환자가 일상생활에 지장을 초래할 정도였는지에 대한 구체적인 기록이 꼭 뒤따라야 한다.

5일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 암 환자를 한 달 동안 장기입원토록 한 후 경구약제 및 주사제를 투여한 후 입원료를 청구했지만 진료심사평가위원회를 거쳐 조정된 사례 11건을 공개했다.

심평원은 진료심사평가위원회는 암 환자를 한 달 이상 장기입원 치료 한 의원의 입원료 11건을 조정했다.

심평원은 지난해 신설된 '입원료 일반 원칙'에 따라 의료기관의 입원료 급여 청구에 대해 전문 심사를 하면서 입원료에 대한 구체적인 급여기준을 만들어가고 있다.

입원료 일반 원칙에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자 상태 등을 고려해 임상적 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시해야 한다. 단순한 피로회복, 통원 불편 등을 이유로 입원 지시를 해서는 안 된다. 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼야 한다.

심사 대상 자체가 급여 청구에서 이상 분포를 보이는 의료기관을 대상으로 하는 것인 만큼 청구 건수가 특히 많다고 암 환자의 장기 입원 심사 역시 입원료 급여기준 설정의 일환이다.

심평원은 지난 한 달 동안 동네의원 한 곳이 암 환자를 31일 이상 장기입원토록 하고 먹는약 및 주사제를 투여한 후 청구한 입원료 11건에 대해 모두 인정하지 않기로 했다. 즉, 입원료를 삭감하기로 한 것.

해당 의원이 치료를 한 암 환자의 연령대는 40대 초반부터 70대 후반까지 다양했고 암 종류도 갑상선암부터 유방암, 전립선암, 간암, 위암, 직장암 등이었다.

환자들은 전신 무기력, 피로감, 식욕부진 등을 호소하며 입원 치료를 받았다. 의원이 암 환자에게 처방한 먹는 약은 아나프록스정 같은 진통제나 가스프리드정 등의 위장약이었다. 주사제는 면역증강으로 알려진 이뮤알파주, 압노바주, 이스카도큐 등이다.

심평원은 "의료기관이 제출한 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없었다"라며 "주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 하고 있어 입원의 필요성이 확인되지 않는다"라고 밝혔다.

다만, 의원급에서 암 환자에게 장기입원 치료를 하는 의료기관이 양적으로 많은 것은 아니다.

국가통계포털에 따르면 올해 3분기 기준 의원급에서 일반입원실은 2만3836개소를 운영하고 있으며, 병상은 5만2425개다. 이는 상급병실까지 모두 합한 숫자다. 같은 기간 전국 동네의원은 3만4815곳인데 단순 계산해 보면 의원 한 곳당 1.5개의 병상을 운영하고 있다.

통계에서 확인할 수 있다시피 의원급에서 입원실은 거의 운영하고 있지 않고 있는 상황. 오히려 의원급에서는 입원실 운영을 접는 게 추세다. 이 같은 현상을 반영하면 암 환자에게 입원 치료를 실시하는 의원은 극히 드물다는 것을 유추할 수 있다.

심평원 진료심사평가위 관계자 역시 "입원료 심사는 모든 의료기관을 대상으로 하지 않고 있으며 평균에서 벗어나 이상 분포를 보이는 의료기관이 심사 대상"이라며 "암 환자에게 장기입원 치료를 하는 의료기관이 실제로 많다고는 할 수 없다"고 선을 그었다.

박양명 기자

발행날짜: 2022-12-06 05:30:00