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복지부 고시 개정안 행정예고…평가자료 검증 근거 신설

앞으로 심평원은 의료기관이 제출한 적정성평가 자료를 검증할 수 있다. 또 평가 과정에서 허위자료를 제출한 것으로 확인되면 평가 등급을 조정하고, 가산 지급을 환수하거나 추가 감산하는 등 적정성평가가 강화될 것으로 보인다. 

보건복지부는 4일 이 같은 내용을 담은 '요양급여 적정성평가 및 요양급여비용 가감지급 기준' 개정안을 행정예고했다. 

행정예고안에 따르면 보건복지부는 심평원이 적정성평가 자료를 확인, 검증할 수 있는 근거규정을 신설했다.  

이에 따라 심평원은 의료기관이 제출한 적정성평가 자료의 사실 여부를 검증할 수 있으며, 필요한 경우 외부전문가를 참여시키거나 외부전문기관에 위탁할 수 있다.


또 심평원은 의료기관이 평가과정에서 허위자료를 제출한 것으로 확인되면 해당 의료기관의 평가등급 및 평가점수를 조정할 수 있도록 했다. 

특히 평가등급 및 평가점수 조정에 따라 요양급여비용의 가산 또는 감산 결정 사항이 변경되면 이를 의료기관과 건강보험공단에 통보하고, 공단은 이미 지급한 가산금액의 전부 또는 일부를 환수하거나 추가 감산금액을 징수하도록 했다. 

고시가 이같이 개정되면 2주기 3차 적정성평가에 따라 올해 7월부터 적용되는 수가 가산(△종합점수 상위 10% 이내 20% 가산 △ 종합점수 상위 11~30% 이내 10% 가산 △4등급 이상이면서 종합점수 직전 평가 대비 5점 이상 향상된 경우 5% 별도 산정)에도 직접적인 영향을 미칠 가능성이 높다. 

이와 함께 사회적으로 물의를 일으키는 등 중대한 공익을 위해 필요하면 심평원이 평가결과(평가등급 및 평가점수 포함)를 철회 또는 변경할 수 있도록 하는 조항도 추가했다. 이번 개정 고시안에 대해 의견이 있으면 이달 23일까지 보건복지부 보험평가과에 제출하면 된다. 


출처 : 의료&복지뉴스(http://www.mediwelfare.com)

• 안창욱 기자
•  승인 2023.01.06 08:42
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