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심평원, 4분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 공개
의약품 증량 청구·필요인력 별도보상제 기준 위반도 포함

[메디칼타임즈=박양명 기자] #. A의원은 식욕부진 환자에게 가정간호를 하던 중 영양제를 투여하고 비급여로 3만원을 받았다. 그리고는 실제 투여하지도 않은 대한포도당주사액과 판비콤프주를 투여한 것으로 진료기록부에 거짓으로 쓴 후 의료급여비로 청구했다.

#. B의원은 척수병증을 동반한 요추 및 추간판장애 등의 상병으로 찾은 환자에게 비급여 영양제만 투여했음에도 '척수신경총, 신경근 및 신경절차단술'을 시행한 것으로 진료기록부에 거짓 기재한 후 신경차단술 비용과 시술 시 사용되는 약제등을 의료급여비를 청구했다.

6일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용이 담긴 의료급여 현지조사 과정에서 적발한 거짓 부당청구 사례를 공개했다. 심평원은 의료급여 현지조사 사례를 분기마다 안내하고 있다.

위의 두 사례는 실제로 하지 않은 내용을 진료기록부에 거짓으로 기재하고 청구한 것. 의료법에 따르면 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재, 수정해서는 안된다.

거짓청구는 진료비 청구 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았지만 관련서류의 위조 변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위를 말한다.

이밖에도 의약품을 증량 청구하거나 필요인력 확보에 따른 별도보상제 산정기준을 위반청구, 행위료 본인부담금을 과다징수한 의료기관도 있었다.

C요양병원은 방사선사가 실제로는 비상근으로 근무해 상근자로 인정될 수 없음에도 해당 인력을 포함해 필요인력 확보에 따른 별도보상제를 산정해 의료급여비를 청구했다. 방사선사는 주 2~3일 출근해 하루 3~4시간씩 일했다.

현행 기준에 따르면 요양병원에는 직전 분기 기준으로 약사가 상근하고 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상이면 일당 1710원을 별도 산정한다.
심평원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서에 상근자를 의미하고 연속적 부재기간이 16일 이상이며 산정대상에서 제외한다.

박양명 기자

발행날짜: 2023-01-06 12:20:01