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건보공단, 제도 개편안 확정…"소득구간 재정비 통해 형평성 제고"

건강보험 본인부담상한제가 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 개선, 형평성에 맞게 변경된다.

국민건강보험공단은 건강보험정책심의위원회의 본인부담상한제 제도 개편안 확정에 따라 2023년도 본인부담상한액 소득구간을 새롭게 적용한다고 22일 밝혔다.

본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 그 금액을 돌려주는 제도다.

초과금을 요양기관이 건보공단에 직접 청구하는 ‘사전급여’ 방식과 개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정 전‧후로 나눠 건보공단이 환자에게 직접 지급하는 ‘사후환급’ 방식이 있다.

이번 본인부담상한제 개편은 그간 제도 본래 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 최소화하는 등 형평성을 제고하면서 제도를 합리화하고자 추진됐다.

실제 2021년 1인당 평균 지급액은 소득 1분위가 107만원인 반면, 소득 10분위는 312만원이었다.

이에 공단은 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정돼 있는 고소득층(8~10분위)의 본인부담상한제를 연소득 10% 수준으로 개선한다. 

또한 요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대해 소득계층 간 형평성을 제고 한다.

그외에도 동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외해 종별 기능 정립을 지원하고자 했다.

제도 개편으로 인해 2022년 대비 2023년의 최고상한액이 급격히 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만원 초과시 적용된다.

다만, 일반병원에서 사전급여를 적용받은 환자가 추후 요양병원 120일 초과 입원할 경우 최고상한액 적용금액(1014만원)이 달라지므로, 사후 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서도 받을 예정이다.

또한 2023년도 본인부담상한제 사후정산은 오는 8월경부터 순차적으로 신청 안내할 예정이다.

건보공단 이상일 급여상임이사는 "앞으로도 의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더 노력하겠다"고 밝혔다.

임수민 기자 min0426@dailymedi.com

기사입력 : 2023.03.22 11:46